吞咽（Swallowing) 是我们每天重复无数次的本能动作，食物经咀嚼形成食团由口腔经咽和食管进入胃，这整个过程构成了人体复杂的反射活动之一。在此反射活动中，由于食团刺激了软腭、咽部及食道的感受器从而反射性地产生冲动，该冲动沿咽和食道粘膜上的传入神经（舌咽神经分支、三叉神经、迷走神经及其上喉支）传到延髓神经中枢，再从舌下神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经和副神经等运动神经传到舌、咽、喉和食管等处肌肉的效应器，从而完成吞咽的整个活动。虽然只有短短几秒，但只有整个复杂的神经、肌肉链条和谐、密切的配合才能顺利完成吞咽，就像顶尖乐团那样完美协作，其中任何一个环节出现障碍，都会对吞咽起到不同程度的影响，从而导致吞咽障碍（Dysphagia），并继发或同时存在饮水呛咳等一系列症状。根据病因可将临床常见的吞咽障碍分为以下几大类：生物性病因、心理性病因、社会学病因，其中生物性病因又可根据有无器质性病变分为器质性和功能性两大类。本文将着重从生物性病因分类，对本课题组及其他中心的吞咽障碍病例进行集中学习并分享。

器质性吞咽障碍

器质性吞咽障碍的病因是口、咽、喉、食管等部位的解剖结构异常或器质性病变。常见的器质性吞咽障碍包括吞咽通道及邻近器官的结构异常，最多见于炎症如（咽白喉、食管结核等感染性炎症；嗜酸性粒细胞食管炎、反流性食管炎等非感染性炎症）、肿瘤(如食管癌、喉癌、下咽癌等)、外伤（如食管纵膈血肿等）、压迫等结构异常（如特发性食管肌肥厚等）。本部分将对器质性吞咽障碍病例进行分享。

病例一：感染性病因

咽白喉

青年女性，因“发热、吞咽困难、咽喉及颈部疼痛肿胀3天”就诊。查体见软腭处有恶臭的灰色革质膜，并延伸至肿胀的悬雍垂。喉镜见病变膜延伸至下咽，会厌和左杓会厌襞水肿。对病变黏膜刮取行细菌培养提示：白喉棒状杆菌。随即予以青霉素G连续治疗5天后好转出院。出院后2周患者症状明显消退，复查喉镜见口咽黏膜正常。

白喉是由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征表现为咽、喉部灰白色假膜形成和全身毒血症，严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。治疗上，青霉素曾被作为首选药物；然而，近期研究表明，与大环内酯类抗生素相比，人类对青霉素的耐药性逐渐增加，而对大环内酯类抗生素敏感性增强。所以对于疑似或确诊的白喉患者，2024年世界卫生组织（WHO）首次发布的白喉临床治疗指南建议优先使用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、红霉素），而非青霉素类。

病例二：特殊感染性病因

食管结核

焦某，老年男性，因“反复吞咽困难伴恶心、呕吐7月余，再发1天”入院。既往20余年前患“肺结核”。 胸腹部增强CT提示：食管下段及贲门壁增厚伴狭窄；食管裂孔左旁、肝胃间隙、腹膜后淋巴结增多、肿大；双肺散在点片、结节及条索影，部分伴钙化，考虑陈旧性肺结核。胃镜：食管距门齿37cm见一粘膜下隆起，向下浸润至贲门口,管壁僵硬，管腔狭窄，镜身不能通过。EUS：贲门环周食管壁不均匀低回声增厚，食管壁1-3层界限不清，4-5层结构存在，贲门口侧食管壁增厚以固有肌层明显。病理：黏膜慢性炎；黏膜溃疡伴炎性渗出，未见肿瘤；染色：抗酸(-)、PAS(-)；结核分枝杆菌PCR扩增：阳性。结核杆菌<γ-干扰素释放试验：阳性。根据以上结果，考虑“继发性食管结核”。予以四联抗结核“利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+链霉素”治疗。抗结核治疗3月后患者吞咽困难逐步好转，现吞咽功能基本正常。

对于有肺结核病史者，出现吞咽困难等症状时，需警惕继发性食管结核可能；诊断中需结合影像学、内镜及病理（尤其结核相关检测）综合判断；确诊后采用规范四联抗结核治疗，能有效改善症状，促进功能恢复。

病例三：非感染性炎症病因

嗜酸性粒细胞性食管炎

青年女性，因“吞咽困难”行胃镜检查，血常规示Eo计数及百分比明显增高; 病理：Eo增多、细胞间隙扩张；诊断：嗜酸性粒细胞性食管炎（Eosinophilic esophagitis，EoE）,该病是一种抗原介导的食管临床病理疾病，其特征是食管黏膜嗜酸性浸润，引起食管蠕动功能障碍。吞咽困难是该病最明显的症状。食管造影显示食管狭窄。内镜检查提示：粘膜水肿、线状沟、渗出物和环状物。活检标本提示：嗜酸性粒细胞增多和细胞间隙扩张。

该病我国较少发，临床上对反复吞咽困难、食物嵌塞者，需结合内镜下黏膜水肿、纵行沟等表现，再行组织活检（每高倍视野嗜酸性粒细胞≥15 个）确诊。治疗以糖皮质激素局部或全身应用为主，同时规避过敏原，定期内镜随访，可有效控制症状、减少复发。

病例四：非感染性炎症病因

反流性食管炎

中年男性，因“吞咽困难，显瘦3月”入院，入院行胃镜提示：食管距门齿约25cm以下见条索状红斑糜烂，距门齿30cm处融合，累及全周，致管腔狭窄，内镜无法通过。诊断“反流性食管炎（LA-D级）伴狭窄”。

我科给于多次柱状气囊（直径1.8cm）扩张治疗：

最近一次复查症状好转，可进食流质。食管良性狭窄的内镜治疗已成为目前一线方案，如何精准化，个性化的治疗，还存在不小的挑战。相信在未来，会有更多的技术和工具运用于消化内镜，为消化系统疾病的诊治提供更多的帮助。

病例五：肿瘤性病因

口咽部肿瘤

老年男性，因“进行性吞咽困难”入院。入院后完善咽喉部及颈部CT提示：下咽部见一大小40mm肿块。内镜示：右侧下咽肿瘤，表面光滑，无出血。病理活检：通过原位杂交，非典型大B细胞弥漫性增殖，EB病毒染色阴性。诊断：右侧下咽弥漫性大B细胞淋巴瘤。予R-CHOP化疗方案治疗后，肿瘤缩小，患者吞咽困难症状完善缓解。在两年的随访期间，未观察到癌症复发。

目前，与咽、食管、胃等消化道相关的弥漫大B细胞淋巴瘤导致的吞咽障碍病例不断被报道。对血液相关检查异常的吞咽障碍患者，临床医生应警惕血液系统肿瘤导致的吞咽障碍。

病例六：结构性病因

特发性食管肌肥厚

中年男性，因反复进食梗阻伴呕吐及呛咳11年，并进行性加重。既往于外院诊断“食道癌”并行开胸外科手术，术中见食道中下段新生物，长约7cm，与降主动脉及左肺门处粘连紧密，无法切除病变。术后组织病理提示：平滑肌成分。此后辗转多院于我科行内镜下肌切开术（POEM），经内镜手术治疗后，进食梗阻症状较前明显好转。术后复查食管CT提示未见食管穿孔或纵隔脓肿形成。此后长达3年的随访中患者表示进食梗阻感明显减轻，为求痊愈于术后4年再次行POEM手术，术中因病灶长期纤维化及血管增生导致组织脆性增加，出现术中出血，经内镜止血后7天因消化道大出血不幸去世。经文献复习后，考虑该病为“特发性食管肌肥厚”（ldiopathic muscular hypertrophy of the esophagus，IMHE）。

本症1799年首次被Baillie所描述，此后文献中以散在报告多见，我国从1949年开始陆续报道，目前国内外报告仅70余例，大多为尸检报告，属罕见疾病。该病病因未明，可能为先天性的，也可能与平滑肌功能失调或与炎症有关。男性患者多发，约85%，发病年龄为60岁左右，且一般好发于食管中下段，狭窄段一般为1～3cm。该病临床表现主要表现为起病缓慢的吞咽困难，或绞痛样胸痛，无其他特殊不适。治疗上，目前文献报道均为外科手术切除，但此例内镜下微创治疗证实有效，这未来可能是该病诊治的发展方向。

病例七：外压等机械性病因

食管外压致吞咽困难

中年男性，主诉吞咽困难伴反酸烧心3天入院。10余年前因左胸背部刀刺伤于我院心胸外科行“开胸探查止血术”。入院行胃镜检查提示：食管下段隆起至管腔新月状狭窄,隆起跨贲门入胃,贲门及贲门下缘片状粘膜下瘀血。超声内镜提示：病灶呈蜂巢状低回声或无回声改变，向腔内腔外突出，多普勒显示病灶内未见血流信号。钡餐见：T9-10水平食道受压，边缘光滑，提示外压性病变。行胸部增强CT: 食管中下段-后纵隔团块影，增强后未见强化，邻近食道受压，考虑占位性病灶（血肿？肿瘤性病灶？其他？），邻近食管明显受压、变窄，邻近心脏受压。综合考虑后诊断为“食管中下段血肿”。并于2025-07-02行“经左胸食管病损切除+胸膜粘连松解+纵隔血肿清除术”，术中见较多血凝块。

此病例提示，临床诊治需以病史为线索，围绕病史抓住检查结果中的特异性表现，精准鉴别相似病变。临床中对于 “吞咽困难 + 食管周围占位” 的患者，需重视既往创伤史，充分利用各检查的互补价值，避免因单一检查结果误判，同时结合病变的压迫症状及进展风险，合理选择手术干预时机。

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