淋巴细胞清除化疗

CAR-T细胞疗法是肿瘤领域的革命性进展，尤其是B细胞血液系统恶性肿瘤。CAR-T细胞输注前的清淋（lymphodepletion，LD)预处理非常重要，有助于CAR-T 细胞的植入、扩增和持久性；氟达拉滨和环磷酰胺是最常用的清淋方案，且剂量至关重要。

《Bone Marrow Transplantation》近日发表综述，提供了有关清淋的现有临床数据，以及其对CAR-T治疗血液肿瘤的影响，重点为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

NHL中自体CAR-T细胞治疗的清淋

CAR-T细胞疗法的临床应用直到2010年代后期才得到充分发展，2017年tisa-cel获批用于治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）。在复发/难治性（R/R）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）领域，II期JULIET研究（表1）在不同剂量的氟达拉滨和环磷酰胺（FluCy）或苯达莫司汀（对于环磷酰胺相关4级出血性膀胱炎或已证明对环磷酰胺耐药的情况，建议采用该方案）预处理后给予tisa-cel治疗。如果患者在输注前一周白细胞计数<1×10⁹/L，则无需进行清淋。氟达拉滨和环磷酰胺与苯达莫司汀的缓解率相似，但氟达拉滨和环磷酰胺组的总缓解率（ORR）更高（57.6% vs 40.9%），1年无进展生存期（PFS）更长（39.1% vs 21.2%），总生存期（OS）也更好。未接受清淋的8例患者中仅有2例获得缓解。

如表1所示，在axi-cel的ZUMA-1试验、tisa-cel的JULIET和ELARA试验、liso-cel的TRANSCEND试验以及brexu-cel的ZUMA-2试验中，氟达拉滨和环磷酰胺在不同剂量下联合使用，涉及多种类型的NHL。

清淋对宿主和肿瘤细胞的影响

内源性宿主细胞可以通过竞争稳态和激活性细胞因子或施加免疫抑制活性来影响过继细胞治疗（ACT）的功能性。事实上，成功的ACT依赖于输注的T细胞分化为功能性、长期存活的记忆细胞，该过程通过白细胞介素（IL）-7、IL-12和IL-15经JAK-STAT通路实现，而清淋可提高这些细胞因子的水平。调节性T细胞（Tregs）会干扰这些活动，去除Tregs是清淋的关键机制之一。

在肿瘤水平上，清淋可以下调色氨酸2,3-双加氧酶（IDO）的表达，这是一种将色氨酸代谢为抑制T细胞活性和细胞因子产生的衍生物的细胞内酶。在IDO阳性NHL细胞的异种移植小鼠模型中，CAR-T疗法确实未显示出疗效。

清淋（尤其是低剂量环磷酰胺）可以诱导具有抑制性肿瘤促进作用的M2型巨噬细胞向具有促炎和抗原呈递功能的M1型巨噬细胞转化。清淋还可通过先天免疫系统积极影响氧自由基的产生。

清淋也可以激活树突状细胞（DCs），这是最有效的专职抗原呈递细胞（APC），尤其是在清淋早期阶段的肝脏和脾脏DCs。DCs的成熟对于参与抗肿瘤免疫至关重要，这种成熟是通过由肿瘤细胞凋亡产生的尿酸和由于LD引起的黏膜屏障损伤导致的微生物群移位，通过Toll样或其他受体触发的。

清淋可能存在负面影响（但有争议），它们可能会通过从骨髓动员造血干细胞来增加髓系来源免疫抑制细胞（MDSCs）的水平，这些细胞可能会损害CAR-T疗效。

清淋对CAR-T动力学的影响

清淋可显著影响CAR-T细胞的扩增（即峰值水平和持续性），较高的峰值/曲线下面积（AUC）与更好的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）相关，这主要是通过清淋诱导的IL-15水平提高实现的。同样，高水平的基线细胞因子与清淋后以及CAR-T峰值后的水平也相关。此外，CAR-T细胞表达高水平的关键稳态细胞因子受体，使它们在与其他细胞类型竞争中具有优势。与不进行LD相比，基于氟达拉滨的清淋对弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中tisa-cel的动力学有积极影响。

清淋方案和自体CAR-T治疗血液肿瘤

大剂量环磷酰胺

多项研究（主要是在ALL中）已经证明大剂量环磷酰胺（Cy）的优势。复发/难治性（R/R）慢性淋巴细胞白血病（CLL）或ALL患者分为两组，一组不进行清淋，另一组仅使用环磷酰胺，结果显示外周CAR-T细胞分别在1个月时无法检测到，而另一组在5周时仍可检测到。此外，环磷酰胺还提供更长的B细胞发育不良（BCA），它是CAR-T疗效的一个良好标志。另一项在R/R ALL中使用两种剂量（1.5或3.0 g/m²）环磷酰胺的研究发现，3 g/m² 清淋效果更好，且缓解者中CAR-T峰值更高（13天 vs 1天）。

加入氟达拉滨可改善CAR-T动力学和反应

尽管2010年在NHL中首次使用氟达拉滨和环磷酰胺进行CAR-T清淋，但直到2016年，基于氟达拉滨的清淋方案才开始被纳入血液系统恶性肿瘤的预处理方案中，这得益于氟达拉滨为基础的清淋可以改善CAR-T细胞扩增。

在一项ALL的I期临床试验中，分别使用氟达拉滨和环磷酰胺（FluCy）、单独使用环磷酰胺（Cy）或依托泊苷为基础的清淋，结果显示FluCy组实现100%的植入率（即可检测到外周CAR-T细胞、发生BCA以及MRD阴性缓解），中位达峰时间为10天。与单独使用Cy或依托泊苷相比，FluCy后的峰值和AUC显著更高，且BCA持续时间更长（6.4个月 vs 2.1个月）。

在一项CLL试验中，接受基于氟达拉滨的清淋的患者达到最低的淋巴细胞谷值和最大的CAR-T细胞峰值扩增。

在一项使用liso-cel治疗B细胞NHL的试验中，FluCy预处理也与更大的CAR-T细胞扩增、更高的缓解率（50%的CR率，72%的ORR）以及更好的PFS相关，而单独使用Cy仅8%获得CR，50%获得ORR。另一项在NHL中比较两种Cy剂量的强度FluCy清淋试验发现，Cy 60 mg/kg/d与有利的细胞因子谱相关，与Cy 30 mg/kg/d相比PFS更好。然而，并非所有接受高强度LD的患者都达到如此有利的细胞因子谱，表明生物个体因素也可能是决定性的。在一项NHL的I期首次人体试验中，使用氟达拉滨30 mg/m²和每天3次环磷酰胺300 mg/m²，取得70%的ORR。在ALL患者中，单独使用Cy 3g/m²作为清淋也获得类似的CR率。

氟达拉滨目前基于体表面积进行剂量调整，并作为单磷酸前药（F-ara-AMP）静脉给药，转化为循环代谢物F-ara-A，主要通过肾脏清除。在ALL中，通过F-ara-A测定法测量氟达拉滨的暴露量，与无白血病生存期、CAR-T细胞扩增以及BCA的持续时间相关。该结果在152例接受tisa-cel治疗的ALL患者的回顾性真实世界分析中得到确认，以及在NHL中使用axi-cel的另一项研究中，最佳氟达拉滨暴露量也与改善PFS相关。

其他方案

美国氟达拉滨的短缺促使人们寻找替代方案，而苯达莫司汀成为可行选择，该烷化剂具有抗淋巴瘤活性、强效的清淋作用以及良好的耐受性。此外其在肝脏代谢，不通过肾脏排泄，因此适合肾功能受损的患者。

在一项小规模CLL研究中，5例患者使用喷司他丁联合环磷酰胺，6例患者单独使用苯达莫司汀，3名患者使用氟达拉滨和环磷酰胺，结果显示各组的缓解率没有差异。

tisa-cel的一项回顾性多中心研究比较了苯达莫司汀和FluCy，结果显示两者疗效相似，但苯达莫司汀组的CRS、神经毒性和血液学毒性发生率更低；ORR和PFS相似，苯达莫司汀组的ORR为50%，FluCy组为42.9%，中位PFS分别为3.26个月和3.06个月。任何级别的CRS在FluCy组更高（66.7% vs 40%），但重度CRS的发生率没有差异。任何级别的ICANS在苯达莫司汀组为7.8%，FluCy组为21.4%，其中重度ICANS发生率分别为1.1%和9.5%。两组分别有15.6%和50%的患者发生感染，可能与3级中性粒细胞减少症有关（两组的发生率分别为28.9%和90.5%）。

axi-cel中苯达莫司汀与FluCy的比较显示，在PFS和OS方面没有差异，但苯达莫司汀组的ICANS和严重中性粒细胞减少症的发生率更低。清淋后淋巴细胞计数下降的速度相似。最佳的ORR/CR分别为苯达莫司汀组的77.8%/48.1%和FluCy组的81.0%/50.0%。6个月PFS分别为43.8%和55.6%，6个月OS分别为81.5%和90.4%。≥3级CRS分别为3.7%和4.8%，≥3级ICANS分别为19%和31%，≥3级中性粒细胞减少症分别为68%和100%，而3级感染的发生率分别为24%和19%。这与另一项苯达莫司汀对比FluCy的研究结果不同，后者报告FluCy组的发热性中性粒细胞减少症（13.6% vs 78.4%）和感染（27.3% vs 78.4%）更多。

去甲基化药物地西他滨在CAR-T治疗中的作用也在研究中，特别是在淋巴瘤中异常高甲基化的情况下。在地西他滨的作用下，CD19的表达增加，T细胞耗竭减少，T细胞激活增加，并且肿瘤微环境得到改善；暴露于地西他滨的淋巴瘤细胞系也增加CD19的表达，并且没有显示出对CAR-T疗效的损害。两例接受地西他滨和FluCy预处理的NHL患者取得最佳反应。

Clofarabine也与环磷酰胺或苯达莫司汀联合用于儿童ALL的CAR-T细胞治疗前清淋，例如在使用tisa-cel或ARI-0001治疗时。

清淋方案的毒性

血细胞减少症及其随后的感染是清淋最常见的不良反应，导致白细胞计数在最初的两周内急剧下降。血液学毒性是一种早期且持续时间较长的并发症，表现为双相模式，可能需要输血或血小板输注，或者使用G-CSF。中性粒细胞减少是CAR-T治疗后最常见的血细胞减少类型（72%），其次是血小板减少。早期中性粒细胞减少主要与清淋有关，而持续超过输注后第28天的中性粒细胞减少可能与CAR-T结构、CRS或ICANS有关。EBMT建议，对于中性粒细胞减少的患者，从第+5天开始预防性使用G-CSF，尽管早期使用对免疫毒性、CAR-T扩增或预后没有影响，但可以减少发热性中性粒细胞减少的发生。

据报道，大剂量清淋（氟达拉滨125 mg/m²，环磷酰胺60-120mg/kg）导致67%的患者需要血小板输注，而低剂量清淋（氟达拉滨90 mg/m²，环磷酰胺300 mg/m²）后仅1%的患者需要血小板输注。此外，苯达莫司汀似乎比氟达拉滨和环磷酰胺的毒性更小。

虽然并非主要因素，但也可能影响CRS和ICANS。氟达拉滨和环磷酰胺预处理与CRS的严重程度相关。在接受axi-cel治疗的DLBCL和FL患者中，氟达拉滨和环磷酰胺预处理后任何级别的CRS发生率为91.9%，而苯达莫司汀预处理后为72.7%；任何级别神经毒性分别为45.9%和18.2%。

最初认为氟达拉滨可能与CAR-T的神经毒性有关，因为它可能导致输注时出现可逆的嗜睡和周围神经病变。然而目前的证据并不支持氟达拉滨在ICANS中起直接作用，尽管在肾功能受损的情况下它可能是促成因素之一。

其他场景的清淋：抗CD30、双靶和异基因CAR-T

在R/R HL的CD30 CAR-T治疗中评估了不同清淋方案，主要包括单独使用苯达莫司汀、苯达莫司汀+氟达拉滨或氟达拉滨+环磷酰胺。尽管苯达莫司汀在R/R HL中是一种潜在的治疗选择，但其不太可能增强CAR-T治疗后的反应。与单独使用FluCy或苯达莫司汀相比，氟达拉滨联合苯达莫司汀可促进白细胞介素-7（IL-7）和白细胞介素-15（IL-15）的有利平衡，从而提高抗肿瘤活性和CAR-T细胞的持久性。然而两者的1年总生存率（OS）均为94%，并无显著差异。在一项针对CD30阳性NHL的I期临床试验中，FluCy方案使部分患者实现CAR-T细胞峰值，但所有患者均在6个月内出现疾病进展，从而限制了该方案的进一步发展。

此外，针对CD19和CD22的双靶点CAR-T细胞治疗正在研究中，以克服抗原逃逸问题。其清淋方案包括地西他滨和FluCy，目前观察到一些短暂的3/4级中性粒细胞减少症。

异基因“现货型”CAR-T细胞也在临床试验中使用，由健康供者的T细胞生成。通过基因编辑技术使TRAC和CD52基因失活，以降低GVHD风险，并改善CAR-T细胞的兼容性和持久性。在某些情况下，可能会在预处理中加入抗CD52单克隆抗体alemtuzumab。在R/R ALL中，UCART19正在进行I期评估，采用FluCy预处理，联合或不联合alemtuzumab。在R/R侵袭性DLBCL中，已使用FluCy和alemtuzumab进行3天的清淋预处理。alemtuzumab似乎与FluCy联合使用是UCART19治疗前的必要条件，以实现积极的IL-7暴露和UCART19动力学，但预计毒性会更高。在ALL中，外周血中的UCART19从第7天开始可检测到，72%的患者在第10至17天之间达到扩增峰值，中位持续时间为28天。在18例患者中有5例未观察到扩增，其中3名未接受alemtuzumab治疗。然而，最终的清淋方案及其对UCART19扩着呢个的影响仍在研究中。

靶向CD19和CD22的双靶点异基因CAR-T细胞（UCART20x22）也在R/R NHL的I/IIa期研究中，采用FluCy和alemtuzumab进行清淋。初步结果显示3例患者均出现扩增，初始检测到的时间为第7天，随后在第9至14天之间达到峰值，主要为CD8+细胞。

多项研究强调了在重复CAR-T输注时，每次输注前进行清淋的重要性。在B细胞恶性肿瘤中，如果在CAR-T1和CAR-T2输注前均使用FluCy，则观察到更好的缓解，尽管也需要增加CAR-T2的剂量。在ALL中，强化的CAR-T2前清淋使71%的患者出现反应，CAR-T2扩增程度更高（尽管低于CAR-T1），而标准清淋的反应率较低。

CAR-NKT也使用FluCy，初步结果显示在第30天时出现反应，且CAR-T细胞峰值较高。

第四代CAR-T细胞或TRUCKs（“T细胞重定向以实现抗原非限制性细胞因子介导的杀伤”）可能避免清淋。事实上，肿瘤靶向、CAR-T细胞激活和细胞毒性可以通过转染细胞因子基因来完成，从而实现内源性产生细胞因子，以促进它们的存活、增殖和激活。

未来方向

关于清淋及其未来的研究问题，目前仍有许多未解之谜，需要开展临床随机试验来进一步探索。尽管如此，清淋无疑是影响CAR-T细胞动力学和治疗反应的重要因素，其主要目标是实现最低的淋巴细胞谷值和最大的CAR-T细胞峰值扩增。氟达拉滨暴露似乎是清淋的关键组成部分，且相对容易调整。此外，采用基于药代动力学（PK）的个体化剂量调整很重要，即根据患者的体重、肾功能和药物监测来优化治疗方案，以实现最佳疗效和最小化毒性。在毒性方面，苯达莫司汀作为清淋方案的一部分，因其良好的安全性特征而备受关注，不仅能降低治疗成本，还能缩短住院时间。

参考文献

Canelo-Vilaseca, M., Sabbah, M., Di Blasi, R. et al. Lymphodepletion chemotherapy in chimeric antigen receptor-engineered T (CAR-T) cell therapy in lymphoma. Bone Marrow Transplant (2025). https://doi.org/10.1038/s41409-025-02539-9

Tags： 【BMT】CAR-T治疗淋巴瘤的清淋方案现有数据及其作用