病史介绍

女性，24岁，发现右侧乳腺肿块2年余，近1年余肿块逐渐增大。

 辅助检查

乳腺彩超：

右乳实性不均质回声包块，BI-RADS 3类，考虑纤维腺瘤合并囊性变。

CT：

右乳见团块状软组织密度影，CT值36HU，范围9.5cm×7.6cm×7.5cm，下缘边缘模糊，周围脂肪间隙模糊，余边缘尚清。

 组织病理

1、肉眼观

淡红结节样物1枚，体积11cm×10cm×8cm，表面包膜完整，切面灰白质韧均一，局部可见裂隙。

图1：淡红色结节，包膜完整，表面尚光滑，触之质韧。

图2：切面灰白质地均一质韧，局部可见狭长的裂隙，与周围组织分界清。

2、HE镜下：

图3：冰冻切片2×

图4：冰冻切片2×

低倍镜下见稀疏的导管及小叶结构，导管及小叶上皮未见增生，间质纤维增生，呈现大致正常的乳腺结构。

图5：冰冻切片40×

图6：冰冻切片40×

间质胶原纤维增生明显，局灶导管上皮增生，偶见扩张导管。

图7：冰冻切片100×

图8：冰冻切片100×

乳腺间质内出现大片胶原增生，可见裂隙，裂隙内衬内皮样梭形细胞，未见红细胞，并延伸至小叶周围。

图9：常规HE切片2×

边界清，可见狭长的导管，导管及小叶稀疏，间质胶原纤维增生。

图10：常规HE切片20×

乳腺间质内大片呈毛细血管样吻合的裂隙，裂隙内衬内皮样的梭形细胞。

图11：常规HE切片100×

梭形细胞呈扁平状无明显核异型未见核分裂象。裂隙内无红细胞，裂隙间交织的胶原纤维透明变性，间质内通常缺乏炎细胞。

图12：常规HE切片100×

图13：常规HE切片100×

裂隙状结构出现在正常乳腺小叶间及小叶内间质，乳腺小叶结构存在，无浸润性生长特点。

图14：常规HE切片200×

梭形细胞呈扁平状，无明显核异型，胞质少，界限不清，染色质细，无核仁，未见核分裂象，裂隙内无红细胞。

图15：常规HE切片200×

增生的胶原纤维中的裂隙状结构。

 病理诊断

乳腺假血管瘤样间质增生

（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）

 

 讨论

1、定义：

乳腺假血管瘤样间质增生是一种瘤样病变，其本质为小叶外非特化间质纤维-肌纤维母细胞瘤样增生；肌纤维母细胞增生，包裹原有腺体形成双相性形态。

2、临床病理特征：

（1）临床特点

年龄：14～67岁，好发于长期口服避孕药的绝经前女性、使用激素治疗的绝经后女性，也可见男性乳腺发育，罕见哺乳期发病的报道。

临床表现：临床症状、体征不具特异性，在另一个良性或恶性病变的病理检查中偶然诊断。PASH作为主要病理发现是一种罕见的实体。可单侧或双侧乳房同时发病，以单侧多见。患者常因触及无痛、活动度好、界限清楚的肿块或乳房胀痛就诊，有时可因弥漫性增生形成巨乳症。

（2）影像学

超声缺乏特异性，最常见的特征是边界清楚的低回声或等回声椭圆形肿块；X线对占位显示效果较差，阳性表现多为边缘清晰、无钙化的高密度影。超声对乳腺PASH的检出率显著高于Ｘ线，尤其对于男性和年轻女性患者，但二者诊断PASH均缺乏特异性。在MRI中表现为对比后清晰的肿块或非肿块增强区域。

（3）病理学特征

1）肉眼观：

乳腺假血管瘤样间质增生可呈结节性与非结节性，其中结节性常见于绝经前女性，表现为光滑、实性、椭圆形、有/无包膜的肿块，无广泛出血和坏死；非结节性更多的是常作为与其他乳腺病变共存的偶然成分被诊断，无特殊肉眼改变。

2）镜下观：

①肌纤维母细胞性良性病变，常围绕乳腺小叶，也可长入小叶内（小叶结构一般存在）；

②间质广泛瘢痕样纤维组织增生，其中有复杂型吻合的假血管样裂隙；

③裂隙内不含红细胞，被覆梭形细胞或无细胞被覆；

④梭形细胞可明显束状增生，可轻度异型，但缺乏核分裂象，称为束状型亚型；

⑤无坏死和浸润脂肪组织；

⑥非典型PASH组织学表现为增生的梭形细胞伸入周围脂肪，无坏死。梭形细胞具有非典型性，并见多核细胞，核分裂象3～5个/10 HPF。

PASH发生于正常乳腺，或伴有纤维囊性病变、纤维腺瘤、男性乳腺发育、硬化性腺病，也可出现于叶状肿瘤或浸润性癌中。

引自WHO图片

（4）免疫组化：

PASH裂隙内衬梭形细胞呈CD34和Vim阳性，不同程度表达SMA、Desmin， CD31、人血管Ⅷ因子和ERG相关抗原均为阴性，提示不是血管内皮细胞，而是梭形细胞。常表达PR，但不表达ER。CK阴性。

Vimentin阳性

SMA阳性

CD34阳性

CD31阴性

电镜检查证实梭形细胞具有纤维母细胞的特征。

鉴别诊断 

（1）高分化血管肉瘤：

是由血管内皮细胞或向血管内皮细胞方向分化的间叶细胞发生的恶性肿瘤。以丛状、吻合分支的血管弥漫性浸润生长为特点，其裂隙是由异型性的内皮细胞所组成，裂隙内可见红细胞，核分裂象及核异型性明显增多，并且不受乳腺正常组织解剖结构的束缚而呈浸润性生长。免疫组化CD31、CD34、ERG、人血管Ⅷ因子阳性。

（2）纤维腺瘤：

表现为结节状增生的肿块，边界清楚，且有完整的包膜。镜下为双相分化的肿瘤，管内和/或管周生长模式，无间质过度生长， 无叶状结构，无间质异型性，间质成分核分裂计数低。无PASH病变中裂隙状结构的特点。

（3）叶状肿瘤：

也表现为结节状增生，呈分叶状结构，肿瘤可呈侵袭性生长。镜下可见间质细胞增生明显，将导管上皮细胞挤压成裂隙状排列。间质细胞过度生长，可见核分裂象，但无PASH病变中裂隙状结构特点。

（4）乳腺炎性肌纤维母细胞瘤：

二者均可表现为肌纤维母细胞增殖，含梭形细胞，CD34和SMA均阳性，但炎性肌纤维母细胞瘤间质常见不同比例的淋巴细胞、浆细胞等，可伴有间质水肿，且裂隙样结构不如PASH明显。

治疗及预后 

PASH没有标准管理。假血管瘤样间质增生预后良好，虽然手术切除后部分病例可复发，但并无进展趋势。抗激素治疗的有效性在治疗乳腺PASH中尚未得到证实。

参考文献：

[1]丁华野,乳腺病理诊断和鉴别诊断，人民卫生出版社2014：354-356

[2] K.A. Singh, M.M. Lewis, R.L. Runge, G.W. Carlson, Pseudoangiomatous stromal hyperplasia. A case for bilateral mastectomy in a 12-year-old girl, Breast Journal, 13 (2010) 603-606.

[3] 孙秀明, 陈路增, 陈铭, 石健, 李静敏, 乳腺假血管瘤样间质增生的超声X线表现, 中国医学影像技术, 37 (2021) 4.

[4] 王晨晨, 王凤, 沈铭红, 周晓军, 吕京澴, 乳腺结节性假血管瘤样间质增生3例临床病理特征, 临床与实验病理学杂志, (2021).

[5] 郜红艺, 张佳立, 吴坤河, 陈文静, 张安秦, 王颀, 乳腺假血管瘤样间质增生的临床病理学观察, 中华乳腺病杂志：电子版, 5 (2011) 2.

[6] Moore S , Neblett C , Appiah K ,et al.Gestational gigantomastia with pseudoangiomatous stromal hyperplasia – a case report of rare entities.Journal of Surgical Case Reports, (2025).

[7] Pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast, imaging and clinical perspective: A review. Breast Disease 42 (2023) 147–153.

Tags： 【衡道丨病例】病理诊断——乳腺假血管瘤样间质增生