摘要

背景：髋臼周围截骨术（PAO）是治疗有症状的发育性髋关节发育不良（DDH）的成熟方法。硬膜外镇痛传统上用于围术期疼痛管理，但可能产生不良副作用，包括远端运动和感觉障碍以及低血压，这些副作用会延迟康复并延长出院时间。一种替代方案是竖脊肌平面阻滞（ESPB），这是一种远离椎管的超声引导下注射或导管置入技术。尽管ESPB成功率很高且并发症极少，但其在PAO术中的应用尚未得到研究。本研究旨在回顾性评估ESPB与硬膜外镇痛相比，在PAO疼痛控制中的疗效和副作用情况。

方法：在单一研究机构中，接受PAO手术的患者术前接受了硬膜外镇痛（n=73）或ESPB（n=73）进行疼痛管理。回顾性收集并分析了包括疼痛评分、吗啡等效剂量、并发症和出院详细信息在内的数据。采用韦尔奇t检验（Welch’s t test）、格拉斯德尔塔值（Glass’ Delta）和费希尔精确检验（Fisher exact tests）进行统计分析，设定α水平为0.05以表示统计学显著性。

结果：两组患者人群、导管使用时间或住院时间均无显著差异（p>0.05）。与硬膜外组（3.5 [CI: 2.9,4.0]）相比，ESPB组患者在术后第0天报告的疼痛评分略高（4.5 [CI: 4.0,4.9]），p=0.008。然而，在术后第0天、第1天和第2天，接受ESPB的患者所需的吗啡等效剂量均少于硬膜外组患者（p<0.001）。与ESPB组（分别为4.11%, 9.59%, 1.37%）相比，硬膜外组出现肌无力（16.44%）、麻木（39.73%）和有症状低血压（10.96%）的比例更高（p值分别为0.03, <0.001, 0.03）。硬膜外组患者报告不良事件的比例也更高（43.16% 对 17.81%， p<0.001）。

结论：竖脊肌平面阻滞（ESPB）为接受髋臼周围截骨术（PAO）的患者提供了一种有效的疼痛控制方法。与腰椎硬膜外镇痛相比，接受ESPB的患者所需的全身性阿片类药物更少，报告的副作用（尤其是麻木、有症状的低血压和肌无力）也更少。ESPB是PAO多模式镇痛方案中一个有吸引力的选择。

引言

髋臼周围截骨术（Periacetabular Osteotomy, PAO）是针对青少年和年轻成年患者有症状的发育性髋关节发育不良（developmental hip dysplasia）的一种外科手术。作为标准治疗方法，PAO能够恢复髋臼覆盖度并提供持久的改善。然而， 该手术过程涉及对骨盆造成手术创伤，导致显著的术后疼痛。PAO术后一种传统的疼痛控制方法是硬膜外镇痛（epidural analgesia），即将导管置入硬膜外腔以输注麻醉药物。一项关于髋关节置换术后疼痛的系统评价和荟萃分析证实，与全身性阿片类药物相比，硬膜外镇痛在改善疼痛和镇静效果方面更优。然而， 硬膜外镇痛存在明显的缺点，例如尿潴留（urinary retention）、低血压（hypotension）、瘙痒（pruritus）、以及运动功能和本体感觉（proprioception）减弱。此外， 技术性并发症还包括硬脊膜穿破（dural puncture）和硬膜外血肿（epidural hematoma）。这些影响可能阻碍患者的术后治疗和康复进程。

此外， 硬膜外镇痛并不能避免术后阿片类药物的使用。Cunningham 等人基于患者自报的吗啡毫当量（MME）描述了硬膜外术后镇痛的效果：吗啡用量范围从导管在术后第1天（PO-1）拔除时的333.0 MME到在术后第2天（PO-2）拔除时的674.8 MME。同样地，Hawjewski 等发现，患者在PAO术后两周内消耗了419.3 ± 377.6 MME的阿片类药物。

其他方法被用来克服这些缺点（指硬膜外镇痛的缺点）。一种新颖的替代方案是竖脊肌平面阻滞（Erector Spinae Plane Block, ESPB）。ESPB是一种相对较新的镇痛技术，已用于多种手术的术后镇痛。该技术包括在超声引导下，沿竖脊肌在椎旁筋膜平面进行局部麻醉药注射或导管置入。穿刺点位于胸椎或腰椎横突之间，推测其作用机制是阻滞腹胸段脊神经的腹侧支和背侧支，虽然确切机制尚未明确。

这导致在颈胸段注射点产生一个向头尾方向延伸 3-4 个节段的多皮节感觉阻滞，而在腰段其扩散范围则略为有限。脊肌平面阻滞（ESPB）的其他优势还包括操作简便且并发症风险低。与竖硬膜外阻滞或椎旁阻滞相比，ESPB 的神经和血管损伤发生率较低，且未见气胸病例报道。

竖脊肌平面阻滞（ESPB）最初由 Forero 等人于 2016 年用于治疗慢性胸神经病理性疼痛和急性胸科术后疼痛。此后，它已被用于控制多种胸科、腹部及四肢手术（包括股骨近端手术和全关节置换术）的疼痛，但尚未有研究将其作为髋臼周围截骨术（PAO）术后疼痛管理的一种选择。因此，与椎管内硬膜外镇痛相比，ESPB 在 PAO 术后多模式镇痛中的应用效果尚不明确。本研究旨在报告我们应用 ESPB 的初步经验，并回顾性比较其与硬膜外导管作为 PAO 术后多模式镇痛方案组成部分的有效性。我们假设接受 ESPB 的患者与接受硬膜外镇痛的患者术后结果相似。

方法

获得机构审查委员会（IRB）批准（编号：HSC-MS-22-0149）后，对 2020 年 5 月至 2023 年 2 月期间 146 名有症状的发育性髋关节发育不良（developmental hip dysplasia）患者进行了回顾性分析。这些患者因接受单纯髋臼周围截骨术（PAO）（23 例）或 PAO 联合髋关节镜手术（123 例）而入院，并分别采用硬膜外导管（73 例）或竖脊肌平面阻滞（ESPB）导管（73 例）进行围术期镇痛管理，研究目标样本量接近 150 例患者。对于接受单纯 PAO 手术以及 PAO 联合髋关节镜手术的患者，其镇痛管理方案是相同的。

在此期间（2021年8月至2021年10月），资深作者（senior author）逐步过渡采用ESPB；2021年8月之前治疗的患者主要接受硬膜外导管镇痛，而2021年10月之后治疗的患者则接受ESPB。在该外科医生的过渡期内，部分患者接受了硬膜外镇痛，而另一部分患者则接受了ESPB。多模式镇痛方案的其余部分，包括术后阿片类药物处方，在整个研究期间保持一致。患者可选择接受ESPB或椎管内麻醉，其中部分患者基于既往经验选择了硬膜外镇痛。研究对患者进行了术后结果的回顾性比较，包括疼痛控制所需的全身性阿片类药物毫克当量（milliequivalents）以及副作用（如麻木、症状性低血压和肌无力）。副作用评估基于护理记录、多专科医生记录、物理治疗记录及其报告，以减少手术团队的偏倚。

疼痛管理由麻醉科团队实施并记录，作为多模式镇痛方案的一部分。该多模式方案的目标是通过使用非阿片类药物控制疼痛，最大限度地减少患者对麻醉性镇痛药（阿片类药物）及其相关副作用的暴露。常规使用的药物包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）、加巴喷丁和美索巴莫。硬膜外镇痛技术：对于本研究期间所有接受硬膜外镇痛的患者，均采用解剖标志定位和既定技术²⁰置管。使用3mL含1:100,000肾上腺素的1.5%利多卡因作为测试剂量，以评估穿刺针是否误入蛛网膜下腔或血管内。确认位置恰当后，置入导管并妥善固定在患者身上。术后，患者接受0.1%罗哌卡因加2mcg/mL芬太尼的背景输注，速度为6mL/小时，自控剂量为2mL/15分钟，以尽量减少低血压和肌无力等副作用。

竖脊肌平面阻滞（ESPB）技术：患者取俯卧位，使用咪达唑仑和芬太尼进行镇静。在实时超声引导下，将一枚18G Tuohy针穿刺至通过体表标志定位的T4横突后表面，并置入导管。导管横向贴于背部，术后连接患者自控镇痛泵给药。

手术切皮前，在L3横突水平注射10mL罗哌卡因作为单次负荷量，以提供超前区域镇痛。

术后在开始输注前，给予10mL 0.1%罗哌卡因 + 2mcg/mL芬太尼作为负荷剂量。ESPB采用0.2%罗哌卡因进行背景输注，速度为8mL/小时，自控剂量为5mL/30分钟，以便监测副作用。术后进行神经学评估以检查感觉阻滞平面。

两组患者术中均接受了基于体重的局部浸润麻醉，药物为含肾上腺素的0.2%罗哌卡因、可乐定和酮咯酸（RECK配方）。

术中监测了体感诱发电位（SSEPs）、肌电图（EMGs）和运动诱发电位（MEPs）。

除ESPB或硬膜外导管外，整个研究期间两组的多模式镇痛方案没有其他差异。

术后，所有患者均接受相似的多模式镇痛，包括按时给予的对乙酰氨基酚以及塞来昔布或酮咯酸。曲马多和羟考酮按需给予。

硬膜外导管和ESPB导管均在术后第2天（PO-2）拔除。

疼痛评估采用数字评分法（Numeric Rating Score, NRS）（0-10分）。对于中度爆发痛（NRS 4-6分），给予患者5mg口服羟考酮；对于重度疼痛（NRS 7-10分），给予10mg羟考酮。若使用羟考酮后疼痛仍持续未缓解，则给予0.5mg静脉注射氢吗啡酮。

术后方案

所有患者术后均限制为触地负重（touchdown weightbearing）。未使用术后支具。

患者在术后第0天（PO-0） 即开始使用持续被动活动仪（continuous passive motion device），每天 4-6 小时，根据耐受情况分次进行。

术后第1天（PO-1）开始进行每日两次的住院患者物理治疗（PT），内容包括：

渐进性活动能力训练

床边坐起训练

在走廊进行渐进性行走训练

上下楼梯教学（以达到出院所需的PT许可标准）

比较指标：

将接受硬膜外镇痛的患者与接受ESPB的患者在以下方面进行比较：

每日平均疼痛评分

每日吗啡毫克当量（morphine equivalents）消耗量

下床活动时间（指首次下床并走出病房的时间）

错过的物理治疗（PT）次数

住院时间（length of stay）

数据收集：

疼痛评分：根据护理规程，每 4-8 小时记录一次，整个研究期间记录方式一致。

吗啡当量计算：根据电子病历（EMR）计算，包括：

硬膜外组患者的芬太尼用量

所有患者的按需（PRN） 阿片类药物用量。

错过PT的原因：包括症状性低血压、头晕、跌倒、肌无力、腿部麻木、腿部疼痛、运动阻滞及其他原因。

监测的不良事件：包括以下情况：

因症状性低血压取消PT

需要液体冲击治疗（fluid bolus）的低血压

因麻木提前拔除镇痛导管（block removal）

因镇痛不足提前拔除镇痛导管

需要硬膜外血补丁（blood patch）治疗的脊麻后头痛（spinal headache）

数据收集从术后第0天（PO-0）开始，持续至术后第4天（PO-4），或直至患者出院（以先发生者为准）。

结果

患者纳入与基线特征：

共有 146名患者（136名女性，10名男性）接受了单侧髋臼周围截骨术（PAO）（联合或不联合髋关节镜手术）并被纳入研究。考虑了几种患者人口统计学特征作为潜在的混杂因素。两组间在患者年龄、性别、体重指数（BMI）或手术侧别方面无统计学显著差异（p>0.05）。

硬膜外组中接受PAO联合髋关节镜手术的患者比例（68例，93.15%）显著高于ESPB组（55例，75.34%，p=0.005）。

主要结果（疼痛控制与阿片消耗）：

两组在导管留置时间或住院时间方面无显著差异（p>0.05）。
本研究的主要目的是评估硬膜外组与ESPB组在疼痛控制方面的差异。

术后第0天（PO-0）的每日平均疼痛评分和吗啡当量消耗量存在差异，ESPB组的疼痛评分显著更高（平均值：4.5，CI：4.0-4.9），而硬膜外组较低（平均值：3.5，CI：2.9-4.0，p<0.01）。

然而，ESPB组患者在PO-0至PO-2期间控制疼痛所需的吗啡当量显著少于硬膜外组：

PO-0：ESPB组 9.4 (CI: 6.6,12.2) vs. 硬膜外组 32.3 (CI: 29.5,35.2)

PO-1：ESPB组 18.0 (CI: 13.3,22.7) vs. 硬膜外组 95.4 (CI: 89.0,102.0)

PO-2：ESPB组 35.6 (CI: 29.8,41.3) vs. 硬膜外组 53.1 (CI: 47.1,59.1)

(p值均<0.001) 。

亚组分析：

一项亚组分析进一步根据手术类型（单纯PAO vs. PAO联合髋关节镜手术）对两组进行了分层。该分析评估了两种手术类型间疼痛评分的差异。

在接受PAO联合髋关节镜手术的患者中，两组疼痛评分无差异。

在接受单纯PAO手术的患者中，两组疼痛评分也无差异。

物理治疗（PT）并发症与恢复情况：

恢复期并发症在物理治疗（PT）期间评估，相关事件记录为次要结局。

两组在发生头晕或因疼痛/运动阻滞导致PT取消的患者比例方面无显著差异。

但是，硬膜外组患者比ESPB组患者更可能出现下肢肌无力（12例, 16.44% vs. 3例, 4.11%, p=0.03）和麻木（29例, 39.73% vs. 7例, 9.59%, p<0.001）。

硬膜外组因症状性低血压而未能参与PT的比例高于ESPB组（8例, 10.96% vs. 1例, 1.37%, p=0.03）。

ESPB组在PT期间未报告任何并发症的患者比例更高（33例, 45.21% vs. 20例, 27.40%, p=0.04）。

不良事件：

不良事件包括：需要血补片（blood patch）治疗的脊麻后头痛（spinal headache）、因低血压取消PT、因不对称性麻木或运动无力提前拔管、导致液体冲击治疗（fluid bolus）的低血压以及其他事件。

硬膜外组患者发生“其他”类别不良事件（包括瘙痒（pruritis）、荨麻疹（urticaria）、恶心（nausea）、呕吐（emesis））的比例显著更高（22例, 30.14% vs. ESPB组 8例, 10.96%, p=0.007）。

硬膜外组报告无不良事件的患者比例显著低于ESPB组（41例, 56.16% vs. 60例, 82.19%, p<0.001）。

讨论

研究目的与主要发现：

本研究旨在报告在髋臼周围截骨术（PAO）后应用竖脊肌平面阻滞（ESPB）的初步经验，并回顾性比较其与传统的硬膜外椎管内导管镇痛在患者疼痛评分、吗啡当量消耗、恢复情况及不良事件方面的差异。

关键发现是：两种方法达到了相似的疼痛控制效果，但ESPB显著降低了因症状性低血压导致无法参与术后物理治疗的发生率，并且腿部肌无力或麻木的发生率也显著降低。

关于疼痛评分的讨论：ESPB组患者在术后第0天（PO-0）报告的疼痛感轻度更高，这支持将ESPB视为一种区域麻醉技术，并作为多模式镇痛方案的一部分，而非单一的镇痛方法。这种差异在整个队列中存在，尽管在接受PAO联合髋关节镜手术患者的亚组分析中并不显著。然而，在术后第2天（PO-2）（当患者从导管镇痛过渡到全身性镇痛时），硬膜外组所需的吗啡毫克当量（MMEs）显著更高（53.1 [CI: 47.1,59.1] vs. ESPB组 35.6 [CI: 29.8,41.3], p<0.001），这表明ESPB允许更平稳的过渡。此外，尽管ESPB组在PO-0报告的平均疼痛评分略高，但这一分的患者报告疼痛差异可能不具有临床意义。在单纯PAO亚组中，两组的疼痛评分在统计学上相似。

与其他研究的一致性：

我们的发现与既往文献证明ESPB有效性的结果一致。

Tulgar等人证明，在腹腔镜胆囊切除术中，与单纯多模式全身麻醉相比，ESPB降低了疼痛评分（1.00 ± 1.13 vs. 2.88 ± 1.79, p<0.01）。他们也显示MMEs消耗减少（芬太尼 6.66 ± 11.44 μg vs. 32.33 ± 22.69 μg, p<0.001），这再次与我们的结果相符。Gürkan等人描述在乳腺癌手术后，ESPB患者的吗啡当量消耗比无干预组减少了65%（p<0.05）。Krishna等人强调了ESPB在心脏手术中的作用，与静脉阿片类药物相比，它既能减轻疼痛又能维持更长时间的疼痛控制（分别为 8.98 ± 0.14 小时 vs. 4.60 ± 0.12 小时, p=0.0001）。一项针对胸科、腹部和四肢手术的汇总综述发现，在242份报告中，76.0%显示术后阿片类药物使用减少。Tulgar等人和Darling等人在下肢手术中使用了ESPB，但未将其结果与其他镇痛方法进行比较。

副作用与不良事件的意义：

ESPB副作用和不良事件的减少（相对于椎管内麻醉相关的不良事件）对于PAO患者的围术期恢复至关重要。硬膜外组负面效应的增加很可能与全身性阿片类药物的使用有关。减少这些副作用（尤其是那些影响活动和物理治疗的副作用）的策略，对于改善患者体验和满足出院标准是关键。因此，诸如低血压、肌无力和麻木等效应，即使在意料之中，也不容忽视。

潜在混杂因素：

两组中某些结果可能部分归因于外部因素，包括体位、长时间外周神经压迫、术后呕吐、贫血、脱水以及对药物的偶发过敏反应。这包括了ESPB组出现的肌无力和低血压，这些可能难以找到确切的机械性或生理性解释。然而，两组间存在的统计学显著差异表明存在可察觉的差异。康复方案的其他方面是相似的，不太可能成为混杂因素。

ESPB的安全性：

许多研究探讨了ESPB的结果，但缺乏对照组。Tsui等人表明在242例病例中，34.7%报告了ESPB引起的感觉变化，但未与其他疼痛控制方法进行比较。一篇病例报告显示ESPB导致了一例意外的运动阻滞，但指出这并不常见。气胸是ESPB的潜在风险，但在病例报告或临床试验中尚未见报道。在腰椎区域实施ESPB不涉及胸膜风险，因此无需担心气胸。除恶心、呕吐和一例运动阻滞外，ESPB并未导致显著的负面结局。ESPB通常不伴随运动症状或低血压，这有利于物理治疗和下床活动。然而，在体重指数（BMI）较高的个体中实施ESPB可能在技术上具有挑战性。

硬膜外镇痛的局限性：

硬膜外镇痛传统上用于髋部手术镇痛，但存在负面副作用，包括恶心、呕吐、支气管痉挛、尿潴留、低血压、瘙痒、脊髓性头痛，以及因神经损伤导致的运动功能和本体感觉减弱。

此外，其禁忌症包括脊柱畸形、某些心血管和神经系统疾病以及抗凝状态。另一种用于疼痛控制的区域技术是腰丛阻滞，但它在技术上具有挑战性，且存在椎管内阻滞和局麻药全身毒性的风险。

PAO手术的特殊性与疼痛管理挑战：

尽管被归类为“髋部”手术，但髋臼周围截骨术（PAO）是一项范围广泛的手术，涉及髂骨、坐骨和耻骨的截骨。如果需要处理关节内病变，还会包括髋关节切开术（开放或关节镜下进行）。与髋关节置换术相比，这种弥散的手术部位改变了疼痛轨迹，更接近于骨盆和髋臼创伤。这使得仅靠局部给药的麻醉药物（特别是RECK配方）进行单独控制是不够的，这可能解释了为何需要采用多模式疼痛管理方案。

当前研究的局限性：

比较ESPB与其他围术期镇痛标准方案的随机对照试验（RCT）非常少。最相关的出版物包括病例报告和社论，其统计学效力有限，这使得难以准确地将ESPB与其他镇痛方式进行比较。

一项关于PAO疼痛管理的报告包括了Ellis等人关于囊周神经群（PENG）阻滞和腹横肌平面（TAP）阻滞的手稿，该研究显示术后阿片类药物用量减少。然而，该研究仅比较了术后最初24小时（即PO-0）的吗啡当量（MMEs）消耗量，因此我们无法比较PO-0之后的情况。

未来研究方向：

需要进一步的研究来确定ESPB的最佳应用方法和方案。尽管在多项报道的手术中取得了成功，但对于单向阻滞与双向阻滞的适应症尚无共识。此外，进一步的研究也可能确定减少MMEs消耗是否是各类平面阻滞共有的特征。

骨麻征途 点评

本文章通过回顾性队列研究聚焦于髋臼周围截骨术(PAO)这一复杂骨科手术后疼痛管理的核心挑战，对比了流行的区域麻醉技术——竖脊肌平面阻滞(ESPB)与传统硬膜外导管(Epidural)在多模式镇痛方案中的效果和安全性。其研究主题具有显著的临床现实意义和时效性，为优化PAO这一特定手术的围术期管理提供了宝贵的实证依据。

但是本文依旧存在一定不足与局限：1.在镇痛方案上，对于腰部硬膜外罗哌卡因的浓度，关于PAO 术后最佳浓度的文献其实有限。作者观察到既往患者使用0.2%罗哌卡因+2mcg/mL芬太尼时频繁出现运动阻滞和低血压，因此选择了0.1%罗哌卡因+2mcg/mL芬太尼。该剂量可提供镇痛且副作用最小。然而，更高浓度是否可能改善疼痛控制效果。此外，ESPB和硬膜外使用了不同的药物浓度。硬膜外使用较低浓度的罗哌卡因是为了尽量减少运动阻滞。由于 ESPB 在 PAO术后属于新的应用指征，当时没有既定的标准浓度或给药间隔。2.硬膜外给药可直接作用于脊神经并有效扩散，但ESPB给药后，药物需要扩散更远的物理距离。局麻药的全身吸收量难以计算，但可能影响了患者的疼痛评分。与此同时，文章中存在一定分组偏倚与数据缺失。由于研究期间镇痛实践从硬膜外向ESPB转变，硬膜外组中接受 PAO 联合髋关节镜手术的患者比例(n=68,93.2%)高于ESPB组(n=55,75.3%, p=0.005)亚组分析显示报告的疼痛评分趋势相似，支持了整体分析结果。但是，术后第0天(PO-0)未要求额外镇痛的患者有时未报告疼痛评分;由于这些患者疼痛评分可能较低，导致缺乏数值数据。这种情况主要发生在ESPB组，可能使PO-0的结果产生偏倚，仅纳入了疼痛显著的患者，从而导致ESPB组PO-0平均疼痛评分偏高。

就其总体而言，髋关节截骨手术涉及髋臼、耻骨、坐骨、股骨头及股骨颈等部位的截骨及整复操作，相应镇痛范围及需求广泛，尽管硬膜外镇痛有效且全面，但在运动医学术后康复理念要求下所带来的副反应同样很难让患者及外科团队满意，相对于硬膜外镇痛来说ESPB对于PAO的镇痛范围无法覆盖（包括胸腰段脊神经、肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、副闭孔神经、股神经分支、腰骶神经等等），但对于镇痛强度及所带来的副反应相比更有临床研究前景，再者PAO大多切口小恢复快等优势，更有望将本研究结果推广至运动大容量医疗中心进一步拓展研究相关应用指征。

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