CMV病毒

巨细胞病毒 (CMV) 仍是接受异基因造血细胞移植 (HCT) 的患者中最重要的病毒病原体，与移植后的死亡率增加有关；随着CAR-T细胞和双特异性T细胞参与抗体等新疗法的出现，CMV再激活的风险也相应增加。

欧洲白血病感染会议 (ECIL) 汇集了多个领域的专家，全面检索文献综述，针对异基因HCT和CAR-T/双抗更新和生成了基于证据的CMV管理建议。近日发表于《Lancet Infectious Diseases》，现整理主要内容供参考。

主要信息

• CMV血清状态最好在诊断基础疾病时以及计划进行异基因HCT前进行评估。

• 对于CMV血清阳性成人异基因HCT受者，推荐来特莫韦作为预防CMV再激活的首选一级预防策略。

• 对于接受异基因HCT的高危儿童，应考虑使用来特莫韦进行CMV预防。

• Maribavir对治疗耐药和难治性CMV感染和疾病有效，并且与之前使用的抗病毒药物（主要是更昔洛韦和膦甲酸）相比，发生严重副作用的风险更低。

• 在管理接受CAR-T细胞治疗的患者时，应考虑CMV感染。

建议进行抗病毒药物耐药性检测的情况

• 在接受异基因HCT的受者中，接受来特莫韦一级预防时出现耐药的情况较为少见。由于检测可能的突变非常重要，因此如果条件允许，在因CMV DNA病毒载量增加而开始抢先治疗时，可以进行耐药基因分型检测（BII级）。

• 在任何对治疗无反应的情况下，都应进行基因分型，以便调整治疗方案（AII级）。对于难治性感染，应在等待基因分型结果之前调整治疗方案（AII级）。

• 耐药基因分型应包括通过Sanger测序或二代测序（NGS）方法对所有靶基因进行测序，尽管NGS检测到的低水平突变的出现能力应通过重复检测来确认（BIIt级）。

• 如果在适当治疗后2周内病毒载量没有改善，建议重复进行基因分型（BIII级）。

• 基因分型结果应与临床解释相结合，以指导临床决策（BIIt级）。

关于CMV状态评估、筛查和监测的建议

 

ESCMID推荐等级

CMV风险状态确定

所有患者和供者应进行CMV IgG抗体检测

AIIu

异基因HCT候选者应在两个时间点进行CMV血清学检测

在诊断基础疾病时（其可能是异基因HCT的指征）以及在进行任何输血之前

如果在诊断时没有CMV血清学结果，应测试任何可用的输血前储存样本

近移植前

AIIu

BII

Allu

应使用临床判断来决定是否对CMV状态不明确的患者进行抗CMV预防；这些患者需要像CMV血清阳性患者一样进行监测

BII

   

筛查和监测

所有CMV D+/R+、D-/R+和D+/R-的异基因HCT受者应通过QNAT(核酸定量检测)监测血浆或全血中的CMV DNA载量

AII

建议对接受来特莫韦预防的异基因HCT受者进行CMV DNAemia (DNA血症)监测

AI

可以考虑减少监测频率，特别是在接受低危或标危HCT的CMV D-/R-异基因HCT受者中，因为如果能够确保使用CMV安全的血液制品，初次感染的风险和器官疾病发生率较低

CII

在移植后的前100天内，应至少每周监测一次CMV DNAemia

AIIu

建议对高危患者至少再监测3个月的CMV   DNAemia，例如接受不全相合、脐带血或半相合HCT的患者、去除T细胞患者、使用类固醇的患者、持续GVHD的患者和有CMV DNAemia病史的患者

BII

对于需要更强化系统免疫抑制的慢性GVHD患者，或根据CMV再激活和疾病风险的临床判断，应延长监测

BII

应使用相同的样本类型（血浆或全血）和QNAT平台进行CMV DNA载量监测

AIItu

启动强项性抗病毒治疗的CMV DNA载量值应考虑所使用的QNAT平台、选择的CMV DNA定量基质、CMV疾病相关风险以及是否存在抗病毒预防

AIIu

对于具体患者和移植中心，除非有特定原因怀疑某一基质表现不佳而需要比较血浆和全血，否则应使用相同的QNAT平台和样本类型进行CMV DNA载量筛查和监测

AIIu

血浆或全血中CMV DNA载量的变化（>0.5 log10）有助于决定何时启动抢先性抗病毒治疗

BIIt

   

CMV免疫监测

这些检测的主要应用可能包括

延长或缩短来特莫韦一级预防的持续时间

对低水平病毒载量停止治疗

识别可能从二级来特莫韦预防中受益的患者

IIt

CII

CII

对于未来评估监测产生IFN-γ的CMV特异性T细胞反应在CMV感染管理中的临床价值的非干预性或随机研究，使用在临床环境中研究的商业化CMV IGRA比实验室开发的基于流式细胞术的免疫测定更可取

CII

成人和儿童中抗病毒预防的建议

 

ESCMID推荐等级

成人

儿童

推荐使用来特莫韦作为CMV血清阳性异基因HCT受者CMV一级预防的首选策略

AI

BIIa

应在异基因HCT后尽早开始使用来特莫韦预防，以降低早期再激活的风险

BII

无数据

来特莫韦应在移植后第28天或之前开始

AI

无数据

移植后预防应持续至少100天

AI

AIIu

对于CMV疾病高风险患者，应考虑延长预防，并可继续至移植后至少200天

BI

CIII

对于某些患者，如果治疗医生判断获益大于风险，可考虑在移植后200天以上继续预防

CII

CIII

在使用来特莫韦预防时，应考虑药物相互作用

BII

CIIt

来特莫韦短暂阳性（在来特莫韦预防期间，尤其是在早期，血浆或全血样本中出现单次检测低水平DNA阳性）是常见的；除非有重复阳性样本显示病毒载量增加，否则不建议中断来特莫韦预防

BII

CIIt

对于CMV阴性状态的患者，无论供者血清状态如何，均不推荐使用来特莫韦一级预防

DII

DIII

在停止来特莫韦预防后，可以考虑使用来特莫韦进行二级预防

CMV疾病风险增加的患者，成功治疗（QNAT试验阴性）CMV再激活后

对于某些原因未接受一级预防并成功治疗CMV再激活的患者

BII

BII

CIII

CIII

如果不使用来特莫韦预防作为CMV血清阳性异基因HCT受者的一级预防，可使用伐昔洛韦进行预防

CI

CIIt

通常不推荐使用缬更昔洛韦、更昔洛韦（GCV）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或膦甲酸（FOS）作为CMV再激活的预防

DII

CIIt (GCV),

DIIt (FOS),

DIII (IVIG)

耐药或难治性CMV的治疗

 

ESCMID推荐等级

成人

儿童

Maribavir 对耐药性或难治性CMV感染和疾病有效，并且与其他替代方案相比，副作用风险较低

AI

BIIt*

Maribavir 不适用于涉及中枢神经系统（CNS）和眼睛的CMV疾病

DIIt

DIIt

如果怀疑耐药，应通过基因分型进行记录

AII

AII

在获得耐药性测试结果之前，建议更换治疗方案

BII

BII

Foscarnet 是耐药性或难治性CMV感染的替代疗法，特别是在CNS和眼睛，但与临床显著毒性相关

BII

AII

Cidofovir 是治疗CMV视网膜炎的选项

BII

BII

如果可用，CMV特异性T细胞是治疗耐药性或难治性CMV感染或疾病的选择

BII

CIIu

可以考虑对耐药性或难治性CMV感染进行联合治疗

BII

CII

不应使用Maribavir与缬更昔洛韦或更昔洛韦的联合

DIIt

CIII

来特莫韦 不适用于CMV感染的预治疗或CMV终末器官疾病（包括耐药性或难治性感染）的治疗

DIII

DIIt

*当患者年龄超过12岁时可以考虑，但欧洲医学会未批准用于18岁以下患者。

对接受CAR-T或T细胞结合抗体治疗的患者的CMV管理建议

 

ESCMID推荐等级

CAR-T治疗的患者

只有在CAR-T细胞治疗前CMV血清阳性的患者才需要进行CMV监测

AIIu

在CMV血清阳性患者中，应在清淋开始前进行病毒载量测定；如果测试显示CMV复制的证据，建议密切监测

BIIu

应在CAR-T细胞输注后2至6周内考虑对CMV DNAemia进行积极监测

高危患者AIIu

其他患者BIIu

在CMV DNAemia水平高或迅速增加的情况下，可以考虑进行抢先性抗病毒治疗

BIIu

针对不同抗原的CAR-T细胞是否具有相同的CMV再激活风险尚不清楚，因此无论目标如何，都应使用相同的策略

BIII

不推荐使用来特莫韦预防

无建议

   

接受双特异性T细胞衔接抗体治疗的患者

只有在治疗前CMV血清阳性的患者才需要进行CMV检测

AIIu

在CMV血清阳性患者中，可以在开始使用双特异性抗体之前进行病毒载量测定

CIII

如果测试显示CMV复制的证据，建议密切监测

BIIt

在接受双特异性抗体治疗超过4周的发热患者中，可以考虑进行CMV DNAemia检测

BIII

在出现症状和CMV DNAemia水平高或迅速增加的情况下，可以考虑进行抗病毒治疗

BIII

难治性或耐药CMV感染的管理

参考文献

Lancet Infect Dis . 2025 Apr 3:S1473-3099(25)00069-6. doi: 10.1016/S1473-3099(25)00069-6.

Tags： 异基因移植和T细胞衔接治疗中关于巨细胞病毒的管理建议