前言：我之前经常说是否手术“单次看影像，随访看对比”，而若随访对比确实有所进展，建议结友切了，结果也会又是原位癌的。回头来看，难道原位癌必是不会进展，必是不需要开的吗？或许也并不一定！虽然我们不能怀疑病理，但此前已经有人发过文章，病理的不一致性达到近30%！所以对于肺小结节的手术与否，不单要看术后病理，更要看随访有无进展以及风险。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3年。

现病史：患者3年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-03-07于当地医院复查胸部（含纵隔）CT平扫：左肺下叶胸膜下磨玻璃小结节，较前片略显增大；右肺多发微小结节；纵隔内多枚小淋巴结，现患者偶有咳嗽，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

我们先来看2025年3月时的影像：

病灶位于左下叶，紧贴胸膜，不太纯，特别是靠胸膜侧有偏实性成分。

病灶混合密度，整体轮廓清，灶内密度欠均匀，与胸膜紧贴，没有明显间隙。

局部似有分叶或小空泡的样子，此层仍显得是磨玻璃密度。

边缘区密度较淡，轮廓仍较清。

再来看既往最明显层面的对比：

2020年7月时就不太纯，但瘤肺边界不太清楚，与胸膜间仍有间隙。

2022年11月时病灶密度不纯，贴上了胸膜，灶内有些显得杂乱。

2024年5月灶内实性成分增多，随访持续存在。

2025年3月时明显呈混合密度，胸膜间隙消失，灶内密度显杂乱，整体轮廓与瘤肺边界清。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶随访长达近5年，密度不纯也不低，逐次对比是有所进展的，整体轮廓与边界清，灶内密度显杂乱，与胸膜紧贴，两者之间间隙消失。术前我考虑这是微浸润性腺癌可能性较大，由于位置贴胸膜，而且胸膜侧密度显得高点，所以随访存在风险，建议其手术。

2、手术问题：总体上讲，随访已经长达近5年，仍是亚厘米大小，也没有变成实性，所以风险仍说不上很大，局部完整切除应该就够。加上位置靠边，楔形切除方便。所以我们与患者商量沟通，倾向于单孔微创楔形切除便可。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，术后恢复顺利：

剖面略显灰白，质稍硬。

术中快速病理示局灶肺泡上皮增生活跃伴不典型改变。

常规病理示：原位癌。

感悟：

随访每次都有所进展，而且密度不纯，病理也会是原位癌。这种病灶我觉得是不太敢过度随访的，毕竟有实性成分而且实性部分贴胸膜，还随访对比密度增高、轮廓变清，范畴有所增大。肺结节的影像判断真的没法做到非常精准，主要是影像表现与病理存在交叉，可以同病不同影，也可以同影不同病。可以再来看看之前我举的典型例子：来看看影像上如何难以区分AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌。下面的四幅CT图分别各是其中的一种，是我们术后有病理依据确诊的病例，你能分出哪张是哪种吗？

有没有高手能分辨出来？我是一头雾水，根本分不清到底哪个是哪种。都是纯磨玻璃结节，都是瘤肺边界清楚，大小都在1厘米左右或以下。现比如下面这四幅CT图也是分别为AAH、AIS、MIA以及浸润性腺癌（贴壁型），你能分得清楚哪幅图是哪种吗？

这几乎就是四胞胎，长的没什么区别，但病理类型天差地别。所以呀，真正在临床工作中，要少纠结于最后的病理，而是风险！要从风险高低角度来考虑是否手术。这或许是我认为的对肺结节手术指征把握的精髓所在！

Tags： 病例分享：随访5年逐渐进展的肺结节也会是原位癌？！