重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种治疗抑郁症的重要手段，近年来在临床实践中受到广泛关注。近日，美国Am J Psychiatry杂志发布了相关临床指南，为临床医生提供了全面且实用的指导。本文将围绕该文章进行分析，以帮助读者更好地理解rTMS 在抑郁症治疗中的应用。

rTMS 通过电磁脉冲刺激大脑皮质神经元，其抗抑郁效果在近三十年前被首次证实。此后，大量研究围绕 rTMS 在抑郁症及其他神经精神疾病中的应用展开，尤其在难治性抑郁症（TRD）的治疗方面。目前，多种刺激协议和线圈 /设备已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于 TRD 和其他疾病的治疗，还有部分虽未获批但有充分临床证据支持其安全性和有效性。

TMS 物理原理及抗抑郁作用机制

TMS 利用时变电流在 TMS 线圈中产生瞬态磁场，诱导大脑产生电流，刺激皮质神经元。rTMS 可改变神经元兴奋性，且这种改变在刺激结束后仍会持续。TMS 线圈有多种形状，如 “8” 字形线圈和 H 线圈，它们在刺激聚焦性和穿透深度上存在差异。“8” 字形线圈常用于多数抑郁症临床试验，H 线圈则更利于深层穿透。

TMS的不同线圈

刺激协议包含脉冲频率、模式、数量、刺激强度、目标和治疗时间表等参数。传统观点认为，高频和间歇性θ 爆发刺激（iTBS）能促进神经元放电，增强皮质兴奋性；低频和连续 θ 爆发刺激（cTBS）则抑制神经元活动。但实际情况更为复杂，不同研究中常用 rTMS 协议的后效应存在差异，且在不同皮质区域效果也不同。目前认为，rTMS 治疗抑郁症的机制是通过影响前额叶皮质与其他涉及情绪、动机和认知的脑区之间的网络动态，调节区域和网络连接以及突触特性。

 rTMS 的抗抑郁疗效

• 确立rTMS 疗效并支持FDA批准的关键试验

20 世纪 90 年代中期，rTMS 的抗抑郁作用首次得到证实。两项关键试验确立了 10Hz rTMS 刺激左侧背外侧前额叶皮质（DLPFC）治疗 TRD 的有效性。其中一项行业赞助的试验（N=301），经过 6 周急性治疗和 3 周减量阶段，活性 rTMS 组的缓解率显著高于假刺激组；另一项由美国国立精神卫生研究院资助的试验（N=190）也得到了类似结果，这些试验推动了 rTMS 获得 FDA 批准用于治疗 TRD。

此外，多项荟萃分析纳入大量研究，充分支持了rTMS 治疗抑郁症的有效性。在最大规模的荟萃分析中，包含 65 项随机、假对照试验和 2982 名患者，有力地证明了活性 rTMS 抗抑郁效果优于假刺激。此外，网络荟萃分析也显示，rTMS 在治疗 TRD 方面优于多种药物增效策略。

• FDA批准的H线圈 rTMS

使用H1 线圈的 18Hz rTMS 刺激研究显示出良好的抗抑郁效果。2015 年公布的一项大型随机假对照 MDD 试验（N=212）结果，促使 FDA 批准了使用 H1 线圈的 TMS 设备系统治疗 MDD。后续试验进一步支持了 H7 线圈治疗 MDD 的有效性，使 18Hz rTMS 协议结合 H1 或 H7 线圈成为标准治疗方案。

• θ 爆发刺激

2018 年的一项多中心随机非劣效性试验表明，600 脉冲的 iTBS 方案在治疗效果上不劣于 3000 脉冲的 10Hz 方案，且治疗时间更短。这一结果支持了相关 TMS 设备的 FDA 批准，确立了 iTBS 在 TRD 治疗中的标准地位。

替代刺激协议和时间表

• 替代（非FDA 批准）刺激频率和前额叶靶点的研究

除10Hz 刺激左侧 DLPFC 外，其他频率和靶点的 rTMS 刺激也在研究中。例如，5Hz 和 20Hz rTMS 刺激左侧 DLPFC 显示出一定的抗抑郁效果，但相关研究相对较少。低频 rTMS 刺激右侧 DLPFC 耐受性更好，且在一些研究中与高频 rTMS 刺激左侧 DLPFC 的抗抑郁效果相当。双侧 rTMS 刺激也被认为是一种可接受的标准治疗方案。

• 替代治疗时间表：加速和每周少于五次治疗的rTMS 时间表

“加速 rTMS” 旨在缩短治疗疗程，同时不降低治疗效果。多项研究表明，加速 rTMS 的抗抑郁疗效和耐受性与每日一次的 rTMS 相似，但可能会增加刺激相关的头皮感觉、不适和头痛等不良反应的发生率。2022 年，FDA 批准了首个用于 TRD 的加速 rTMS 方案。此外，每周少于 5 次的治疗方案也有研究探索，部分研究显示其与标准的每周 5 次治疗方案在抑郁症改善程度上相似。

此外，rTMS 是一种安全、耐受性良好的治疗方法，但仍可能出现一些不良反应。常见的轻微副作用包括刺激部位不适、面部和头皮肌肉抽搐、头痛等，通常在治疗早期自行缓解。较少见的副作用有耳部不适、头晕、恶心等。严重的副作用如癫痫发作风险较低，但在较高频率、强度和较长刺激时间的情况下风险会增加。

参考文献：

1. Chen L, Fukuda AM, Jiang S, et al, Carpenter LL. Treating Depression With Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation: A Clinician's Guide. Am J Psychiatry. 2025 Apr 30:appiajp20240859.

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