子宫内膜增生是女性各年龄段都可能面临的妇科常见问题。在诊治过程中，药物选择、疗程时长和定期复查的规范性直接影响着疾病的预后效果。今天，我们就来系统梳理子宫内膜增生的临床诊治路径，希望能帮助大家更好地应对这一疾病！

一、子宫内膜增生的诊断

1、子宫内膜增生定义及分类

子宫内膜增生是指由于异常激素状况导致的从良性到癌前的子宫内膜增生性疾病，是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构（大小和形态）的改变、腺体和间质比例的改变（＞1:1）导致子宫内膜量增多。子宫内膜增生分为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生两类。两者的治疗和预后存在很大的差异，针对不同的分类做出恰当的处理至关重要。

子宫内膜增生的高危因素包括：生殖内分泌相关因素、医源性因素、代谢相关疾病、合并分泌性激素肿瘤及遗传因素等。

2、子宫内膜增生的诊断流程

（1）主诉与病史收集：包括年龄；主诉、现病史；高危因素筛查；既往妇科疾病；月经史、生育史；恶性肿瘤家族史。

（2）体格检查：包括全身检查和妇科检查。

（3）辅助检查：血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检查 ，排除妊娠相关疾病。血常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、女性激素水平，评估患者一般情况、卵巢功能、有无合并代谢性疾病等。影像学检查，首选经阴道超声。

（4）子宫内膜病理评估：异常子宫出血或宫腔占位，结合高危因素评估和辅助检查高度怀疑内膜病变者，应通过内膜活检明确诊断。绝经后出血、超声提示双侧子宫内膜厚度＞4 mm的情况也应该进行内膜病理评估。诊断性刮宫、宫腔镜下定位活检是常用的活检方法，负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检查也具有较好的准确性。

二、子宫内膜不伴非典型的增生管理

1、去除高危因素

治疗前应通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，评估是否存在可能导致子宫内膜增生的内源性和外源性高危因素，通过多学科团队为患者提供充分的咨询教育和可能的治疗方案以去除这些高危因素，如切除分泌性激素的卵巢肿瘤、体重管理、治疗和控制代谢性疾病、停止使用外源性雌激素类药物等。如怀疑遗传性肿瘤，应进行遗传咨询和检测。

2、期待治疗

对存在明确高危因素并能够有效去除（如已切除分泌性激素的肿瘤）的患者，可考虑期待治疗。治疗期间应严密随访，建议每3~6个月行子宫内膜评估，期待治疗不能作为首选方案。应告知患者期待治疗过程中有病变持续存在或进展的风险。

3、药物治疗

选择药物治疗要基于快速且高效逆转内膜、适用人群更广、复发风险更低、不良反应更少、依从性更高这几个原则。

（1）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：LNG-IUS为子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案。通常在月经来潮7d内，避开月经量多时放置。如果子宫内膜比较厚的话，可孕激素撤退出血后再放置或在诊断性刮宫、宫腔镜检查时同时放置。如宫体＞孕8周或宫深＞10cm，可以使用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗，待子宫体积＜孕8周后放置LNG-IUS。

并发症：点滴阴道流血、经量减少、闭经等。活检时可不取出左炔诺孕酮宫内缓释系统。青少年和未育女性使用LNG-IUS同样安全，不影响生育力。

（2）口服孕激素：口服孕激素适用于存在LNG-IUS应用禁忌或不接受LNG-IUS的患者。口服孕激素方案包括连续治疗和后半周期治疗，二者治疗内膜增生完全缓解率相似。

孕激素后半周期治疗，是月经周期第11～16天开始，每个周期用药时长12～14 d，或是连续孕激素治疗。具体治疗方案包括：醋酸甲羟孕酮10～20 mg/d；黄体酮胶囊200～300 mg/d；醋酸甲地孕酮40 mg/d；炔诺酮 15 mg/d；地屈孕酮20mg/d。

（3）复方口服短效避孕药(COC)：屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)、屈螺酮炔雌醇片、炔雌醇环丙孕酮片等。排除口服避孕药禁忌证（肥胖、吸烟等）后，按药品说明书服用。应该向患者说明这些药物目前均为探索性或超适应证用法，目前缺少高质量证据证实其有效性。

口服药物治疗应至少持续3～6个月，LNG-IUS则可长期使用、定期更换。药物治疗期间应严密随访，建议每3～6个月行子宫内膜活检以评估治疗效果。治疗期间如出血症状未改善或超声评估宫腔占位持续存在，应及时评估内膜情况并予以相应处置。连续2次、间隔3～6个月的组织病理学检查均无异常发现时，可考虑终止内膜病理评估。如药物治疗6个月仍未达到完全缓解，可根据个体情况决定是否继续当前治疗或更改治疗方案。如药物治疗12个月仍未完全缓解，应进一步评估子宫内膜、排除更严重病变，并可考虑手术治疗或更改药物治疗方案，具体方案与子宫内膜非典型增生相同。

4、手术治疗

由于大多数子宫内膜增生不伴非典型性可通过药物治疗实现缓解，子宫切除术不是一线治疗方案。但如果出现下述情况仍然建议手术治疗：（1）随访过程中进展为非典型增生或子宫内膜癌。（2）规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全缓解。（3）规范治疗后子宫内膜增生复发，不愿再接受药物治疗。（4）治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在。（5）拒绝接受子宫内膜评估、监测。

微创路径的全子宫切除术是首选的术式。术中建议同时行双侧输卵管切除，以降低未来卵巢恶性肿瘤的风险，是否切除卵巢需要个体化评估后决定。

子宫内膜去除术不推荐用于治疗子宫内膜增生，因为手术不能确保完全的和连续的子宫内膜破坏，且手术造成的宫腔粘连将妨碍子宫内膜组织学评估。如患者无法耐受药物治疗及手术治疗，并有条件接受严密随访，在多学科团队全面评估后，可谨慎选择子宫内膜去除术。  

三、子宫内膜非典型增生的管理

子宫内膜非典型增生的治疗包括手术和药物治疗，治疗选择主要依据患者诊断年龄、是否有生育要求以及治疗效果等因素。

1、手术治疗

手术指征：（1）无生育要求。（2）要求保留生育功能的患者，如出现下述情况仍然建议全子宫切除：① 随访过程中进展为子宫内膜癌；②规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全缓解；③规范治疗后子宫内膜增生复发，不愿再接受药物治疗；④治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在；⑤不能进行随访或不能坚持药物治疗；或拒绝接受子宫内膜评估、监测。

子宫内膜非典型增生手术首选微创路径的全子宫切除术。术中建议同时行双侧输卵管切除，以降低未来卵巢恶性肿瘤的风险，是否切除卵巢需要个体化评估后决定，绝经后患者建议切除卵巢。由于子宫内膜非典型增生同时合并子宫内膜癌风险较高，为避免恶性肿瘤可能和病灶扩散，应避免行次全子宫切除术，应完整取出子宫或在保护套完全保护下取出子宫。术中不推荐常规行包括盆腔淋巴结切除在内的手术分期，也不推荐术中对子宫进行肉眼检查作为评估子宫肌层浸润深度和术中是否需要进行盆腔淋巴结切除的标准。

2、药物治疗

药物治疗指征：（1）有强烈生育要求，年龄小于45岁。（2）有良好的依从性，能及时随访并进行定期内膜病理检查。（3）无药物禁忌证。（4）不能耐受手术。在药物治疗之前做好生育力评估及知情告知。

治疗方案：（1）LNG-IUS：治疗一线方案。（2）口服高效孕激素：醋酸甲地孕酮（160mg，qd或bid）和醋酸甲羟孕酮（250—500mg，1次/d）连续使用。（3）GnRH-a：多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效患者。可单独或联合LNG-IUS或芳香酶抑制剂使用。一般GnRH-a连续使用不超过6个月。（4）宫腔镜切除病灶+醋酸甲地孕酮 160mg。

治疗期间每3个月进行1次子宫内膜病理评估，根据子宫内膜对药物的反应情况调整治疗剂量或治疗方案，直到连续2次子宫内膜活检病理未见病变。对保留子宫、没有症状、子宫内膜活检已经连续2次未见病变的患者，建议每6~12个月进行1次子宫内膜病理评估，直至去除危险因素或行子宫全切除术。生活方式干预，积极去除导致子宫内膜病变的危险因素，如指导减重、治疗排卵功能障碍等；肥胖可能会降低药物治疗的缓解率。

子内膜增生完全缓解后，如导致内膜增生的病因（如PCOS、肥胖症等）不能有效去除，内膜增生仍有复发甚至进展为内膜癌的风险。因此，有必要对患者进行宣教和长期管理，以达到预防、降低复发和进展风险的目的。

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