结构性心脏病介入治疗日趋成熟的今天，经导管治疗为高风险患者提供了手术之外的希望。然而，并非所有病例都能通过微创手段获得理想疗效。近日，某三甲医院心脏中心报道了一例经多次经导管治疗失败、最终通过二尖瓣置换术成功逆转心衰的复杂病例，为临床提供了重要的诊疗启示。

【病例回顾】

患者为一名70岁女性，因反复难治性充血性心力衰竭、严重肺动脉高压、慢性肾病以及进展性原发二尖瓣功能性关闭不全合并主动脉瓣旁漏（PVL）多次住院。值得注意的是，患者2年前已接受过主动脉瓣置换术（AVR），手术过程中出现主动脉撕裂和右冠状动脉闭塞，行冠脉搭桥术后长时间住院治疗，术后恢复极其缓慢。

由于病情复杂、手术史多且风险极高，患者本人强烈希望避免再次开胸。因此，团队首先尝试经导管边缘对边缘修复（TEER，MitraClip）作为首选方案。

【TEER治疗尝试与并发症】

首例TEER过程中出现前瓣损伤与锚定失败，造成反流加重，被迫植入第二枚装置。尽管最终勉强控制为中度二尖瓣反流，但主动脉旁漏仍有残余，临床症状未明显改善。

一年后，患者再次以心衰急性加重入院，经心导管检查提示肺动脉压力近似全身压水平，反流进一步加重。鉴于患者基础情况仍不适合立即进行外科手术，决定分阶段治疗，首先进行主动脉旁漏封堵，同时为可能最终二尖瓣外科置换术做好准备。

【经导管封堵“勉强维持”，仍难阻病情进展】

经导管封堵中，分别于主动脉瓣旁与二尖瓣反流处植入Amplatz血管堵塞器（AVP），短期内二尖瓣反流减轻至轻度，跨瓣平均压差约6mmHg。

然而，仅4个月后，患者再度出现极度乏力、活动耐量下降与贫血，血液学检查提示明显溶血（Hb 67g/L，LDH 3392U/L，haptoglobin <0.08g/L），右心导管检查显示肺动脉平均压高达56mmHg，跨二尖瓣压差19mmHg，提示严重二尖瓣混合型病变（狭窄+反流）。

【面对多重挑战，外科接力“绝地反击”】

在反复评估风险后（欧盟手术风险评分Euroscore为15.8%），患者决定接受最后一搏的外科干预。考虑到其曾行AVR并存在粘连及可视化障碍，手术团队采取右侧胸腔小切口入路，在股-股转流、心脏颤动停跳（28°C）下进行手术操作。

术中移除了两枚TEER装置与AVP堵塞器，成功置入一枚29mm生物瓣（Epic, Abbott）。术后患者呼吸困难显著改善，溶血完全缓解（Hb 101g/L, LDH降至212U/L），虽因术前体能差需长时间康复治疗，但最终于术后第47天顺利出院。

【临床启示】

本例提示：

1. 经导管修复虽为高风险患者提供了治疗可能，但并非适用于所有结构性心脏病病变，尤其在瓣膜结构严重损伤、置入装置过多或引发血流动力学障碍时，应警惕“治病性狭窄”。

2. 在高龄、多病共存患者中，合理分阶段策略（stepwise approach）可延缓手术时机、优化风险评估；

3. 右侧胸腔镜辅助瓣膜置换术在复杂Redo手术中显示出良好的可视化优势与创伤控制，是值得推广的术式选择；

4. 本例的最终成功离不开团队的多学科合作（MDT），涵盖结构性心脏病专家、心外科、麻醉与重症康复团队的协调配合。

【结语】

在结构性心脏病治疗不断进化的今天，介入技术与外科手术并非彼此取代，而是应灵活互补。当经导管治疗遇到“天花板”，勇敢而精准地借助外科手段，也许正是决定患者生死的“最后一搏”。

参考文献：

Chan VF, Castonguay M, Hayami D, Crowell R, Sumaya W, Elkhateeb O, Wood J, Cote C. Mitral Valve Replacement Surgery to The Rescue: A Case Report of Multiple Failed Transcatheter Devices to Treat Mitral Regurgitation. Can J Cardiol. 2025 Apr 9:S0828-282X(25)00301-0. doi: 10.1016/j.cjca.2025.04.003. Epub ahead of print. PMID: 40216021.

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