34岁的小王（化名）一直觉得自己身体不错，但最近半年他开始一活动就气喘吁吁，连上两层楼都胸闷难忍，偶尔还会干咳。他以为是体虚或者锻炼太少，试着多补补、练练身体，结果越练越喘，甚至连平地走路都觉得吃力。

到医院检查，医生听诊发现双肺有湿啰音，胸部CT提示双肺有大片磨玻璃影，呈“蝴蝶形”分布。进一步支气管肺泡灌洗后抽出的是“乳白色”的灌洗液，最终确诊为一种罕见的肺部疾病——肺泡蛋白沉积症。

肺CT表现

什么是肺泡蛋白沉积症

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种罕见的肺部疾病，最早于1958年由Rosen和Castleman首次报道。主要因肺泡腔及终末呼吸性细支气管内表面活性物质异常沉积而导致气体交换障碍，最终导致呼吸衰竭。PAP是一种以肺泡内大量磷脂蛋白样物质异常沉积为特点的罕见病，发病率仅百万分之三。

临床表现

肺泡蛋白沉积症（PAP）起病隐匿，常以进行性呼吸困难、咳嗽及低氧血症为主要表现。早期常见活动后气促、休息可缓解，随着病情进展，静息状态下亦出现气促，伴咳嗽、咳白色或黄色痰、乏力、体重减轻等症状。

若发生继发感染，可能出现发热和咳脓痰。少数患者在临床上无明显症状，仅在胸部影像检查中发现异常。疾病进展时，呼吸功能障碍加重，甚至出现紫绀等严重低氧表现。

诊断

实验室检查方面，PAP患者常表现为血清乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19、KL-6等指标升高，部分患者伴有血脂代谢异常。自身免疫性PAP（aPAP）患者的血清和肺泡灌洗液中GM-CSF升高，可作为诊断支持。

影像学检查中，胸部X线常提示双肺对称性浸润阴影。高分辨率CT（HRCT）具有特征性表现，包括：

• 地图征：磨玻璃影中夹杂正常或轻度病变区域，呈地图样分布；

• 铺路石征：磨玻璃影合并小叶间隔增厚，呈多边形排列；

• 支气管充气征：病灶区仍可见气体充盈支气管。

确诊依据主要依靠支气管镜肺泡灌洗液（BAL）和（或）肺活检。PAP患者的BAL液呈典型乳白“牛奶样”外观，PAS染色可见均质、紫红至紫蓝色蛋白样物质沉积，并可见吞噬细胞吞噬沉积物。

治疗

肺泡蛋白沉积症（PAP）的治疗主要依据其类型和病情严重程度制定。目前最常用、效果确切的方法是全肺灌洗（Whole Lung Lavage, WLL），适用于所有类型的PAP。该治疗通过在全麻插管下向一侧肺反复灌入并引流温热生理盐水，冲洗掉肺泡内沉积的蛋白样物质。多数患者在接受WLL治疗后，临床症状、肺功能和影像学表现明显改善。然而，由于病因未被根治，部分患者需间歇性重复灌洗以维持疗效，且WLL作为有创操作也存在一定术后并发症风险。

除WLL外，自身免疫性PAP患者还可应用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗，包括皮下注射和雾化吸入方式，以恢复肺泡巨噬细胞的清除功能。此外，血浆置换术、利妥昔单抗等免疫调节治疗也在部分难治性病例中展现出一定疗效。对于病情进展明显、出现广泛肺纤维化或肺动脉高压的重症患者，肺移植成为最后的治疗选择。

PAP的预后因类型而异。特发性和继发性PAP的总体预后较好，其中继发性类型以治疗原发病为主，合并感染者需联合抗感染治疗。相比之下，先天性PAP由于涉及基因突变，常在婴幼儿期发病，预后极差，目前治疗选择有限，死亡率

参考资料：

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2. Seymour JF，Presneill JJ.Pulmonary alveolar proteinosis：progress in the first 44 years［J］.Am J Respir Crit Care Med， 2002，166（2）：215-235

3. Awab A, Khan MS, Youness HA. Whole lung lavage-technical details, challenges and management of complications. J Thorac Dis, 2017, 9(6):1697-1706.

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