摘要

慢性术后疼痛（chronic postsurgical pain, CPSP）是所有外科手术（包括剖宫产）的潜在并发症，并被纳入新的国际疾病分类。剖宫产后的慢性术后疼痛可能会影响母亲的生活和福祉以及照顾孩子的能力。了解CPSP的发病率能够帮助医疗从业者更好地评估疾病负担，并帮助患者做出更明智的选择。然而，各项研究报告的剖宫产CPSP发生率差异很大，范围从4.0%到41.8%。这可能是由于研究方法、麻醉和镇痛管理、随访时间、以及最重要的—CPSP的定义都有所差异。一些研究将与手术部位无关的区域（如背部、头部和骨盆）的疼痛定义为CPSP，因此，这些研究可能高估了CPSP的发生率。据我们所知，2016年仅有一项荟萃分析评估了剖宫产后慢性伤口疼痛的发生率。然而，它没有检查亚组效应（除了研究类型），也没有评估神经病理性疼痛部分。因此，需要对这一主题进行最新的综述。

在这项荟萃分析中，我们旨在评估剖宫产后3个月、6个月和12个月的CPSP的发生率及其特征，如疼痛强度和神经病理性疼痛。我们还研究了剖宫产CPSP在过去十年中是否有所下降，以及它是否与不同的国家、鞘内吗啡的使用而有所不同。根据国际疼痛研究协会最近提出的CPSP定义，我们将CPSP定义为剖宫产后持续至少3个月、局限于手术部位且没有其他明显原因的疼痛。

方法

本研究根据最新的PRISMA指南进行报告。两名研究员独立检索了PubMed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science和万方数据库，时间从建库至2024年9月11日，使用与“剖宫产”和“慢性疼痛”相关的医学主题词，无时间或语言限制（在线支持信息表S1）。还筛选了检索到的研究和综述的参考文献列表，以识别其他相关研究。对于英语和中文以外语言的研究，我们使用Google翻译来评估其是否符合纳入标准。

报告剖宫产CPSP发生率的前瞻性队列研究、回顾性队列研究、横断面研究和随机对照试验（RCT）均被考虑纳入。以下研究不被纳入：随访时间少于3个月；仅报告疼痛评分而非发生率；分析剖宫产和阴道分娩的混合数据而未单独分析剖宫产数据；未明确报告疼痛部位；或无法单独提取手术部位的疼痛数据。然而，如果研究探讨了区域麻醉或手术技术对CPSP的影响，我们假设疼痛为手术伤口疼痛，即使他们没有具体说明疼痛部位。此外，我们没有纳入仅在早期随访是否发生疼痛的研究，因为这可能会低估CPSP的发生率。病例对照研究、病例系列报道、摘要、综述、社论和致编辑的信件也不被纳入。

两名研究员分别筛选检索到的研究（标题和摘要，随后为全文），并从每项纳入的研究中提取相关数据，包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、麻醉技术、术后镇痛方案、随访时间、基线样本量和随访样本量、疼痛评估方法以及报告的疼痛结果。如有歧义，则重新检索原始数据。研究主要终点是剖宫产后3个月、6个月和12个月的CPSP发生率。次要终点包括CPSP患者的疼痛强度和神经病理性疼痛的存在。

对于CPSP的发生率，纳入并合并了将疼痛定义为“是”或“否”（即疼痛评分> 0）或更严格定义（即疼痛评分超过某个阈值）的研究。疼痛强度和神经病理性疼痛评分仅在有数据时提取。如果在将疼痛定义为“是”或“否”的研究中报告的平均（或中位数）疼痛评分> 0，我们将其视为CPSP评分，即使未明确说明。疼痛强度可以使用不同的量表进行评估，如数字评分量表、视觉模拟量表（VAS）、言语评分量表或简明疼痛量表，并且可以报告为连续或分类量表。为了进行分析，将连续数据转换为0-10 cm的VAS，0 cm表示无痛，10 cm表示最严重的疼痛。当数据报告为中位数（四分位间距或范围）时，将其转换为均值（标准差）。对于分类数据，我们根据纳入研究的作者所定义的，将疼痛强度报告为“轻度”、“中度”和“重度”。我们还注意到疼痛评分数据收集的是过去24小时或一周内的最严重、最轻或平均疼痛，以及静息或活动时的疼痛。如果有数据可用，我们使用静息时的平均疼痛强度进行分析。如果随访时间不是剖宫产后3个月、6个月或12个月，我们使用最近时间点的数据；例如，术后4个月的数据作为术后3个月的数据。对于仅评估早期疼痛的研究，我们仅纳入首次随访时间至少为3个月的数据。对于随机对照试验，我们合并所有干预组和对照组以估计CPSP的总体发生率和强度，但分别提取每组的数据以进行敏感性或亚组分析。

使用Joanna Briggs 研究所的患病率关键评估工具评估纳入荟萃分析的研究质量，该工具已广泛用于不同设计的患病率研究的系统综述。该工具基于10个检查项目评估每项研究，每个项目被评为完全符合标准（Y）、不清楚是否符合标准（U）或未完全符合标准（N）。评分≥7的研究被视为高质量，评分4-6的研究为中等质量，评分≤3的研究为低质量。质量评估由两名研究员（JUH和FX）独立进行，分歧通过共识或第三名评审员（LZW）解决。

使用R 3.6.1版的“meta”和“metafor”包进行统计分析，并在Stata 16版中进行进一步分析。我们使用随机效应模型来分析研究间的临床和方法学异质性。使用广义线性混合模型方法对对数转换的比例进行二项正态模型分析。使用I²统计量评估异质性。此外，我们计算了95%预测区间（95%PI）来描述异质性，并表明类似研究中真实效应的预期范围。当至少有10项研究可用时，通过漏斗图和Egger检验评估发表偏倚的风险。

我们进行了几项敏感性分析，以探索异质性的潜在来源并评估结果的稳健性。首先，我们使用留一法（即每次移除一项研究）评估每项研究对汇总发生率估计的影响。其次，我们使用Freeman-Tukey双反正弦变换评估发生率较小或较大的研究对汇总估计的影响。第三，将零事件研究（由于样本量小）和随机对照试验中干预组和对照组的发生率相结合，可能会降低总体汇总发生率。因此，在删除零事件研究和随机对照试验中CPSP发生率最低的组后，计算了额外的汇总估计值。当每个亚组中有三项或更多研究可用时，我们根据研究设计（观察性研究与随机对照试验）、研究质量、国家收入水平（高收入国家与低收入和中等收入国家）以及仅使用脊髓麻醉或脊髓-硬膜外联合麻醉的研究中是否使用鞘内吗啡进行亚组分析。为了探讨CPSP发生率是否随时间变化，我们还根据发表年份（2015年前 与2015年后）进行了亚组分析，因为之前的荟萃分析仅包括2015年之前发表的研究，并以发表年份作为协变量进行随机效应模型元回归。仅对主要结果进行敏感性分析、亚组分析和元回归。

结果

最初检索到3059项研究，在删除重复项并筛选标题和摘要后，104项研究被认为可能相关。全文审查后，56项研究未被纳入（在线支持信息表S2），最终剩

48项研究被纳入荟萃分析（图1）。纳入的研究在22个国家进行，出版年份从2004年到2023年。42项研究以英语发表，5项以中文发表，1项以法语发表。

纳入研究的详细特征见在线支持信息表S3。在纳入的48项研究中，19项是前瞻性研究，3项是回顾性研究，1项是横断面研究，25项是随机对照试验。30项研究在高收入国家进行，18项研究在低收入和中等收入国家进行。所有研究均将疼痛定义为“是”或“否”，除两项研究将慢性疼痛定义为评分≥5或3。有两项随机对照试验在两组中报告了零事件。随访时的应答率从52.7%到100%不等（中位数为90.2%）。在仅使用脊髓麻醉或脊髓-硬膜外联合麻醉的33项研究中，13项使用了鞘内吗啡。根据Joanna Briggs研究所工具，纳入研究的质量各不相同（在线支持信息表S4）：5项研究为低质量；27项为中等质量；16项为高质量。

分别有40项（n = 9317）、27项（n = 5680）和13项（n = 4513）研究被纳入剖宫产后3个月、6个月和12个月CPSP发生率的荟萃分析。其中，7项研究报告了所有三个时间点的疼痛，20项研究报告了两个时间点的疼痛，21项研究仅报告了一个时间点的疼痛。CPSP的汇总发生率在3个月时为15.2%（95%CI 12.2–18.6%，I² = 94%，95%PI 3.8–44.4%）；6个月时为9.5%（95%CI 7.0–12.8%，I² = 93%，95%PI 2.0–34.9%）；12个月时为5.0%（95%CI 2.7–9.1%，I² = 96%，95%PI 0.5–34.6%）（图2-4）。漏斗图和Egger检验显示，除第12个月CPSP的发生率（p < 0.001）外，无显著发表偏倚风险，尽管该检验可能会受到发生率不能低于零的影响（在线支持信息图S1）。

使用留一法进行的敏感性分析结果显示，没有一项研究对总体发生率估计产生显著影响。同样，使用Freeman-Tukey双反正弦变换并排除零事件研究和随机对照试验中CPSP发生率最低的组并未显著改变总体结果和异质性（在线支持信息图S2-S4）。亚组分析显示，低收入和中等收入国家在6个月和12个月时的CPSP发生率低于高收入国家（亚组差异检验分别为p = 0.028和p< 0.001），但在3个月时无显著差异。CPSP的发生率在研究设计、研究质量、发表年份或鞘内吗啡的

使用方面无显著差异（表1，在线支持信息表S5和图S5-S9）。根据研究设计（仅一项随机对照试验）和鞘内吗啡使用（所有三项研究均使用鞘内吗啡），我们无法对12个月时的CPSP发生率进行亚组分析。此外，元回归显示发表年份与任何时间点的CPSP发生率无显著关联（在线支持信息图S10）。

CPSP强度的结果见表2和在线支持信息图S11。6项和4项研究分别报告了3个月和6个月CPSP女性的疼痛评分。汇总的疼痛评分在3个月时为2.29 cm，6个月时为0.99 cm。值得注意的是，Brotons等人的研究在3个月时报告的疼痛评分显著高于其他研究（5.89），因为该研究将CPSP定义为≥5。排除该研究后，3个月时的平均疼痛评分为1.48 cm（95%CI 0.67–2.29 cm，I² = 96%）。仅一项研究报告了12个月的疼痛评分。对于分类数据，报告轻度、中度和重度疼痛的CPSP女性比例在3个月时分别为71.3%、25.7%和5.3%；6个月时为82.9%、9.2%和4.6%；12个月时为59.4%、16.0%和4.9%。

8项研究使用不同的工具评估了神经病理性疼痛，包括Douleur Neuropathique 4（DN4）问卷；DN2问卷（DN4的简化版本）；疼痛检测问卷；神经病理性疼痛症状量表；主要神经病理性疼痛描述符；或临床症状。然而，仅两项研究报告了CPSP女性中神经病理性疼痛的比例，这不足以进行荟萃分析。在一项多中心前瞻性研究中，Richez等人报道，CPSP女性中神经病理性疼痛（定义为DN4≥ 4/10）的比例在3个月和6个月时分别为76.5%（62/81）和61.2%（30/49）。相反，在另一项前瞻性研究中，Rodríguez Roca等人报道，神经病理性疼痛（定义为DN2评分≥3/7）的比例在3个月时为27.0%（10/37），但在6个月时为0（0/6）。

讨论

剖宫产后CPSP的汇总发生率在3个月、6个月和12个月时分别约为15.2%、9.5%和5.0%。低收入和中等收入国家的发生率低于高收入国家，尤其是在6个月和12个月时，但在研究设计、研究质量、发表年份或鞘内吗啡使用方面没有显著差异。大多数CPSP女性报告其疼痛强度为轻度或中度，部分患者伴有神经病理性疼痛。这些结果提供了剖宫产后CPSP的最新信息，代表了我们对发生率的最佳估计，但由于这些分析中存在显著的异质性，应谨慎对待。

几篇综述关注了剖宫产后的CPSP，但迄今为止仅有一项荟萃分析。基于1973年至2015年发表的研究，Weibel等人得出结论，剖宫产后3-6个月、6-12个月和至少12个月的慢性伤口疼痛发生率分别为15.4%（15项研究）、11.5%（14项研究）和11.2%（12项研究）。本研究与他们的研究在几个方面有所不同。首先，我们进行了更全面的文献检索，无语言限制，而Weibel等人仅检索了MEDLINE数据库并设置了语言限制。其次，我们使用Joanna Briggs 研究所工具评估了研究质量，并提供了更多关于亚组分析和神经病理性疼痛的信息。第三，我们排除了他们分析中的7项研究，因为这些研究缺乏明确的疼痛部位或长期疼痛而不是在确定的时间点，但识别了一些未纳入他们分析的研究以及Weibel等人研究发表后发表的20项新的研究。此外，我们使用二项正态模型进行比例的随机效应荟萃分析，这可能更适合于具有零事件的稀疏二项数据。

剖宫产后CPSP的发生率低于其他类型手术，如乳腺癌手术（35%）、胸外科手术（38%）或心脏手术（37%），这可能是由于组织损伤较少、神经轴麻醉的高普及率以及催产素的潜在镇痛作用。然而，考虑到全球每年进行的剖宫产手术总数及这些手术发生在女性生命中的相对早期，即使剖宫产后CPSP的发生率较低，也可能是一个不应低估的公共卫生问题。我们的结果总体上与Weibel等人的研究一致，除了12个月时的发生率较低（5.0% vs. 11.2%），这可能是由于近年来患有长期疼痛疾病的患者获得医疗保健的机会有所改善。这也反映在亚组分析和元回归中，显示剖宫产后CPSP的发生率未随时间变化。此外，人们可能会认为随机对照试验中CPSP发生率低于观察性研究，因为随机对照试验通常侧重于减少急性术后疼痛的干预措施，从而减少潜在的CPSP。然而，亚组分析显示随机对照试验和观察性研究之间的CPSP发生率无显著差异。这可能是由于纳入的随机对照试验样本量较小，因此检测统计差异的能力较低，但也可能是由于常用研究的干预措施对CPSP的影响有限。综上所述，这些结果表明剖宫产后CPSP的发生率随时间保持稳定，其预防和治疗仍然是一个临床挑战。

据报道，许多因素与剖宫产后CPSP的发生有关，但急性术后疼痛的严重程度是最突出的。脊髓麻醉是剖宫产最常见的麻醉技术，鞘内吗啡的使用有时被认为是剖宫产术后镇痛的金标准。然而，尽管其频繁使用，但他对CPSP的影响仍不明确。一项前瞻性观察性研究显示，鞘内注射100 μg吗啡可将剖宫产后3个月的CPSP发生率降低50%。然而，据我们所知，迄今为止唯一一项随机对照试验发现，与对照组相比，鞘内注射100 μg吗啡在剖宫产后3个月（19% vs. 18%，p = 0.803）和6个月（16% vs. 14%，p = 0.536）时并未预防CPSP。我们的亚组分析显示，接受鞘内注射吗啡的女性和未接受鞘内注射吗啡的女性之间的CPSP发生率无显著差异，尽管前者的发生率在数值上低于后者（表1）。然而，亚组分析的结果应被视为间接观察证据，因此应谨慎解释。此外，我们没有考虑芬太尼或舒芬太尼等鞘内亲脂性阿片类药物的混杂效应。此外，大多数纳入研究的研究人群发生CPSP的风险较低。因此，我们无法得出关于鞘内使用吗啡对剖宫产后CPSP影响的明确结论，需要更多研究来确定其在预防剖宫产后CPSP中的作用，特别是在高风险人群中。

亚组分析还显示，与高收入国家相比，低收入和中等收入国家的CPSP发生率低，尽管3个月时的差异无统计学意义。然而，高收入亚组中的两项随机对照试验在3个月时均报告了零事件。我们推测，这种不一致可能与不同国家CPSP诊断的评估标准和方法差异有关。未来的研究应使用CPSP的共识定义和测量工具及条件，以提高不同国家和医疗环境之间研究的可比性。另一个解释可能是研究人群的种族、社会经济和文化背景差异，以及在不同医疗环境中CPSP被诊断和调查的可能性。

在CPSP强度方面，大多数CPSP女性报告为轻度或中度疼痛，3个月和6个月时的平均疼痛评分分别为1.48 cm（排除将CPSP定义为≥5的研究后）和0.99 cm（0-10 cm VAS）。然而，由于疼痛测量方法和条件存在较大不一致，这些结果也应谨慎解释。

最后，Pfannenstiel切口的躯体神经支配由髂腹股沟神经和髂腹下神经组成，剖宫产后可能因神经损伤而发生神经病理性疼痛。遗憾的是，很少有研究使用经过验证的工具来解决这一问题。一些研究使用临床症状描述来报告神经病理性成分，如手术部位周围的麻木、瘙痒或感觉丧失。尽管这些症状是神经病理性疼痛的重要特征，但它们本身可能不足以被视为疼痛感。此外，一些研究仅报告了所有随访女性的神经病理性疼痛评分。因此，仅两项研究报告了剖宫产后CPSP女性中神经病理性疼痛的比例。Richez等人报告其在3个月和6个月时分别为76.5%和61.2%，而Rodríguez Roca等人报告其在3个月时为27.0%，6个月时为0，但该研究中6个月时仅有6名CPSP女性，可能无法反映神经病理性疼痛的真实比例。此外，Richez等人使用DN4问卷并将神经病理性疼痛定义为≥4/10，而Rodríguez Roca等人使用DN2问卷并将神经病理性疼痛定义为≥3/7。由于神经病理性与非神经病理性CPSP的区分对其预防和治疗至关重要，因此需要进一步研究，使用经验证的工具准确评估剖宫产后CPSP的神经病理性方面。

本荟萃分析有几个局限性。首先，大多数结果存在显著异质性，I² > 90%，这引发了对在这些分析中合并研究的能力的质疑。敏感性和亚组分析并未减少显著的异质性，表明其他混杂因素如疼痛评估方法、研究人群（如既往疼痛、既往剖宫产或其他腹部手术）、手术技术（如子宫外置和腹膜闭合）或围手术期护理的差异可能导致了观察到的异质性。然而，正如其他人所指出的那样，高度异质性是患病率荟萃分析中的一个常见问题。此外，尽管I²提供了统计异质性的指示，但当研究提供具有精确置信区间的大数据集时（如患病率综述），它可能会产生误导。其次，一些研究未明确报告疼痛部位。由于它们调查了区域神经阻滞（如伤口浸润或腹横肌平面阻滞）对术后疼痛的影响，我们假设这是伤口疼痛。然而，我们不确定是否如此，如果不是，这可能会对结果产生偏差。第三，两项研究将CPSP定义为疼痛评分≥5或3，这与其他研究（定义为疼痛评分>0）不同，可能降低了汇总发生率。第四，纳入的研究依赖于自我报告的问卷来评估CPSP的发生率和强度。因此，过度报告或报告不足的风险不能忽视。最后，我们没有评估证据质量，因为目前尚无正式指南用来评估患病率荟萃分析中的证据质量。

结论

尽管围手术期护理有所改善，意识有所提高，但剖宫产后CPSP的发生率随着时间的推移一直保持稳定。需要进一步研究来探讨多模式术后镇痛（包括鞘内使用吗啡和区域麻醉）对剖宫产后CPSP的影响，特别是在高风险患者中。剖宫产后CPSP发生率在低收入和中等收入国家低于高收入国家的发现引人注目，但必须谨慎解释。未来的研究应使用CPSP的共识定义和疼痛评估工具以减少研究间的异质性，并更密切地研究神经病理性疼痛的作用。

参考文献

Wang LZ, Huang JY, Hu HJ, Xia F. Incidence of chronic postsurgical pain after caesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2025 Mar 11. doi: 10.1111/anae.16596. Epub ahead of print. PMID: 40070006.

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