Hey guys，今天我们分享中国医生的研究，老规矩，我们先致敬原作者：

咬肌肥大是一种常见的良性疾病，其特征是下颌骨前部咬肌增大。这种情况不仅会影响面部美学，还会对患者产生心理影响。多种因素可能导致咬肌肥大，包括磨牙症、咬肌功能亢进、微创伤和日常习惯。咬肌肥大增加了下颌线的宽度，影响了面部轮廓的和谐，这通常被认为是不吸引人的，特别是在亚洲美学中，更喜欢精致的轮廓。近年来，将A型肉毒毒素（BoNT-A）注射到咬肌中已成为一种常见的治疗选择。

肉毒毒素通过阻断乙酰胆碱的释放来减少肌肉活动，最终导致肌肉体积减少。肉毒毒素在咬肌上的应用非常有效，注射后几周内咬肌的体积明显减少。然而，它也可能导致并发症，如咀嚼无力、反常凸起、脸颊凹陷和颞窝凹陷。

凹陷脸颊是指脸颊周围体积的减少。在白种人中，脸颊凹陷通常与身体健康或苗条有关，而亚洲人通常将其解释为疲劳或营养不良的迹象。肉毒毒素注射后脸颊凹陷的发生率因研究而异，从0.44%到26.5%不等，通常在注射后1-8周内自行消退。研究表明，颧骨较高、脸颊脂肪垫不太突出的患者更常见脸颊凹陷。此外，当注射部位较高且注射剂量较大时，脸颊凹陷的发生率较高。

自1994年以来，研究人员一直在不断优化注射技术，以尽量减少肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的不良反应和并发症。尽管注射技术有了显著改进，但凹陷的脸颊仍然是一个需要完全避免的具有挑战性的并发症。为了预防肉毒毒素注射后的并发症，作者提出了一种新的注射技术。该方法基于解剖学原理，重新定义了注射范围和注射部位，以优化肉毒毒素治疗咬肌肥大的使用。

作者的方法旨在为肉毒毒素的未来临床应用提供宝贵的治疗经验和数据。未来，随着研究的不断进步和技术的不断改进，肉毒毒素的治疗效果有望进一步提高，并发症的发生率将显著降低。这将为患者提供更安全、更有效的治疗选择，帮助他们实现理想的面部美学效果。

材料和方法

这是一项前瞻性和评估盲临床研究。在拍摄图像之前，已获得照片发布的书面同意。必要时，通过电话联系患者以提供更多信息或授权进一步拍照。这项研究是按照《赫尔辛基宣言》（1975年）进行的。

接受治疗者

作者共调查了45名接受肉毒毒素注射治疗的患者，并从2023年11月到2024年2月进行了至少4周的随访。面部下三分之一的宽度由下颌骨的大小和宽度以及周围肌肉和皮下脂肪组织的厚度决定。因此，由于咬肌肥大，所选患者都有宽阔或方形的下脸，而不是宽阔的下颌骨和完整的脂肪组织。此外，所有患者在治疗前都有一定程度的脸颊凹陷。

以下患者将被排除在外：（1）有面部填充剂、面部提升手术或其他可能影响治疗前或随访期间评估的手术史的患者；（2） 在过去一年内接受过肉毒毒素治疗或在过去6个月内接受过强脉冲光、激光或射频治疗的患者；（3） 孕妇或哺乳期妇女，或计划在下一年内怀孕的妇女；（4） 患有抑郁症或其他精神疾病的患者；（5） 患有肝肾功能障碍或其他内脏疾病的患者。

治疗方法

1 注射部位和标志

首先，通过体检估计方形脸的主要原因和咬肌的体积。其次，作者制作了一个有四条线的注射区（图1）。该区域的上边界是从嘴角垂直线和下颌边缘的交界处到耳垂；通过触诊，下颌下边界在下颌边界1cm以内，两侧边界在咬肌前后边缘1cm以内。第三，考虑到肉毒毒素的扩散，作者在三个点进行了注入。总剂量的50%在最突出的点注射，总剂量的25%分别在距离最突出点1cm的另一个点注射。值得注意的是，针尖一直插入到接触下颌骨，然后拔出1-2mm，以避免注射到面部浅层肌肉中。

图1：（a） 正面和侧面的注射示意图，（b）45°侧面注射示意图。黑色虚线：嘴角垂直线；A点：黑色虚线与下颌边缘的交界处；橙色线：A点到耳垂；蓝线：触诊咬肌前缘1cm以内；绿线：触诊咬肌后缘1cm以内；紫线：下颌缘；黑点：注射位置。

2 溶液制备和注射

肉毒毒素（Botox；Allergan股份有限公司）在无菌生理盐水（100 U 肉毒毒素+2.5 mL无菌生理盐水）中重建至最终浓度为40 U/mL。通过1mL胰岛素注射器（上海康德莱企业发展集团有限公司，0.33mm×13mm RW LB）注射1mL等分试样（相当于40U）。所有注射都由经验丰富的整形外科医生精心进行。此外，注射剂量参考Xie等人取决于咬肌的厚度、收缩力和分类。

3 评估标准

患者在接受肉毒毒素治疗前第0周（基线）和治疗后4周接受佳能EOS 5D Mark III拍摄。评估脸颊凹陷程度的标准是Jean Carruthers等人于2012年发布的经过验证的中面部评估量表。凹陷的脸颊是否加重取决于两名独立的美容皮肤科医生在第0周和第4周拍摄的数码照片的比较，以及在第1、2和4周的电话随访。当两位皮肤科医生有不同意见时，作者会尊重第三位皮肤科专家的观点。此外，作者还根据谢等人2014年发表的分类对咬肌进行了分类。

电话随访的内容包括患者在注射后是否感觉凹陷的脸颊恶化，注射后是否有瘀伤、疼痛和肿胀等不良反应。在第4周，作者将询问患者未来再次注射的意愿以及他们对治疗的满意度。所有参与者的满意度基于评分量表进行估计（0=不满意，1=有点满意，2=满意，3=非常满意）。

图：Allergan中面部评估量表

统计分析

采用SPSS软件（19.0版；SPSS股份有限公司）进行统计分析。采用威尔科克森符号秩检验（Mann-Whitney U）比较治疗前后4周的差异。p<0.05被认为具有统计学意义。

结果

人口统计学和基线特征

这项研究共包括45名患者，包括90个半面部区域；所有患者均为女性。患者的平均年龄为27.47±4.34岁（范围为21-38岁）（表1）。根据Jean Carruthers等人验证的面部评估量表。，有11个半侧面部区域（12.22%）被归类为0级，67个区域（74.44%）被归为1级，12个区域（13.33%）被列为2级。本研究将咬肌分为五种类型（I-V），其中16种为I型（17.77%），58种为II型（64.44%），4种为III型（4.44%），0种为IV型，12种为V型（13.33%）。注射剂量根据患者咬肌厚度、收缩强度、分类和脸颊凹陷程度确定，详见表1。

表1：患者的基线人口统计学特征加上注射剂量

凹陷的脸颊比较和再次注射的意愿

共有43名参与者完成了电话随访，其中两名在术后1周内失去了随访。在4周的随访中，41名参与者表示愿意接受重复注射。其中，一名参与者因计划怀孕而拒绝，另一名参与者接受了面部填充剂治疗，他们不愿意再次拍照。在第4周，41名参与者完成了摄影随访（图2）。

图2：临床试验流程图

治疗前，三名美容皮肤科医生的评估显示，9例为0级脸颊凹陷，62例为1级，11例为2级。注射后四周，分布变为0级13例，1级59例，2级10例。值得注意的是，4例轻度凹陷的脸颊改善为全脸，1例中度凹陷的脸颊好转为轻度凹陷。然而，两组之间没有统计学上的显著差异（p>0.05）（图3）。数据表明，适当的注射技术不仅可以预防凹陷脸颊的恶化，还可以改善其状况。典型案例如图4和图5所示。

图3：第0周和第4周脸颊凹陷程度。根据Jean Carruthers等人验证的脸中部评估量表估计脸颊凹陷程度。

图4：一个24岁的女孩。注射剂量：左侧31U，右侧33U。（A）治疗前正面图；（B） 治疗前左侧面45°；（C） 治疗前右侧面45°；（D） 注射后4周的正视图；（E） 注射后4周左侧面45°；（F） 注射后4周，右侧轮廓为45°。

图5：一个33岁的女孩。注射剂量：左侧36U，右侧36U。（A）治疗前正面图；（B） 治疗前左侧面45°；（C） 治疗前右侧面45°；（D） 注射后4周的正视图；（E） 注射后4周左侧面45°；（F） 注射后4周，右侧轮廓为45°。

副作用和患者满意度

在8周的随访中，共有43名患者提供了不良事件的记录。主要不良事件包括瘀伤、肿胀、咬肌酸痛和无力，以及反常的咬肌隆起，其中大多数发生在注射后的前两周内。所有这些副作用在没有任何干预的情况下自发消失（表2）。

在注射后4周，一人对注射结果有些满意，16人满意，26人非常满意（图6）。

讨论

脸颊凹陷通常被认为是咬肌注射的不良反应。从解剖学上讲，这主要归因于高颧骨、颊脂垫突出不足和面部体积减少。此外，注射剂量过大和放置在较高部位等技术问题会加剧脸颊凹陷。作为回应，作者开发了一种新的注射技术，专门针对那些已经存在凹陷脸颊并试图避免其恶化的患者。

目前，为了尽量减少对咬肌附近周围面部肌肉和腺体的影响，临床实践中通常指定的安全注射区域由耳屏-口线、下颌边界和 距离咬肌前缘和后缘均1cm，根据具体情况，注射部位的范围可以从一个点到多达六个点。

这项技术的关键创新在于重新定义咬肌注射区域的上限，从而改善咬肌肥大，同时降低脸颊凹陷恶化的风险。

本研究中的注射剂量参考主要来源于Xie等人2014年的调查。通过对504块咬肌的统计分析，他们的研究确定了基于厚度的剂量建议：10毫米厚度的平均剂量为20-25个单位，厚度为10-13.9毫米时为25-30个单位，厚度超过14毫米时为30-40个单位。

表2：不良反应统计

由于当前研究的技术限制，精确测量单个咬肌厚度是不可行的。然而，作者成功地通过咬肌鼓胀类型分类实现了另一种方法。Xie等的数据表明，不同鼓胀类型的厚度范围存在重叠：I型（5.1-17.9 mm）、II型（7.1-18.7 mm）、III型（5.2-18.3 mm），IV型（8.0-18.3毫米）和V型（14.0-19.9 mm）。利用这种分类系统结合临床经验，一位熟练的整形外科医生制定了个性化的注射方案。

在这项研究中，43名患者完成了为期4周的电话随访，41名患者进行了照片评估。研究结果显示了以下剂量分布：I型鼓胀（n=16）接受28.25±2.46 U，II型（n=58）接受29.53±2.12 U，III型（n=4）接受31.75±1.71 U，V型（n=12）接受34.33±2.53 U。值得注意的是，作者的研究中没有观察到IV型鼓胀病例。该方法表明，当与专家临床判断相结合时，鼓胀型分类可作为确定咬肌肥大治疗中适当肉毒毒素剂量的可行替代方案，特别是在无法直接测量厚度的情况下。不同鼓胀类型（I型至V型）的剂量递增模式与先前解剖学研究中观察到的解剖突出与肌肉体积之间的正相关相一致。

图6：百分比分布饼图：43名患者的满意度

这些结果表明，精细注射方法有效地减轻了咬肌注射对凹陷脸颊的不良影响。这一发现具有重要的临床意义，表明优化注射技术不仅可以增强咬肌肥大，还可以保持其他面部区域的自然外观，避免脸颊凹陷等不良反应。这种方法为咬肌注射的临床实践提供了宝贵的见解，并为未来改进注射技术以提高患者满意度奠定了基础。

虽然这项研究提供了有意义的见解，但应该注意几个局限性。短期随访限制了对长期疗效和潜在延迟副作用的全面评估，可能会影响结果的准确性。此外，样本量小，只有女性参与者，可能会限制研究结果的统计能力和普遍性，阻碍对不同人群的全面理解。注射后第1周和第2周的照片缺失也引发了人们对主观评估可靠性的担忧。未来的研究应通过延长随访期、增加样本量和改进数据收集方法来解决这些问题。

结论

本研究提出了一种新的咬肌注射技术，旨在尽量减少现有疾病患者的脸颊凹陷。这项技术避免了脸颊凹陷的恶化，在某些情况下甚至可以改善脸颊凹陷。随访显示患者对结果满意度很高。这些发现表明，改进的方法有效地平衡了咬肌肥大与美学结果，为临床实践提供了宝贵的见解。

参考文献

1. Huang SL, Guo Y, Liu J, Ye D, Wang ZY, Gao HY, Dong YL. A Novel Injection Technique to Prevent Exacerbation of Sunken Cheek After Botulinum Toxin Type A Treatment for Masseter Hypertrophy: A Prospective Clinical Study. J Cosmet Dermatol. 2025 Apr;24(4):e70120. doi: 10.1111/jocd.70120. PMID: 40135633; PMCID: PMC11938332.

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