在肝病患者的临床管理中，血小板减少症作为一种常见的并发症，已经引起了广泛的关注。血小板减少不仅是肝病，尤其是肝硬化和肝功能衰竭患者进展的重要标志，还与多种并发症，如出血倾向和感染加重密切相关。

为了深入探讨这一临床问题，肝胆相照平台有幸邀请到了四位领域内的专家：华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科宁琴教授、陈韬教授，天津市第三中心医院肝病科梁静教授和中国人民解放军总医院第二医学中心血液科卢学春教授围绕肝病合并感染患者血小板减少症的管理进行深度交流与分享。各位专家结合最新的研究成果和临床实践，带来了对该领域的前沿思考，提供了针对不同类型感染及肝病背景的个体化治疗策略，为未来的临床诊疗提供了宝贵的经验与指导。

宁琴教授：首先，非常欢迎大家来到我们的圆桌论坛，今天我们邀请到了卢学春教授、梁静教授和陈韬教授，共同围绕肝病合并感染患者的血小板减少症的管理进行深度交流与分享。

肝病患者中血小板减少的普遍情况？包括它的发生率，以及在不同肝病发展阶段中血小板减少的特点？

梁静教授：血小板减少是慢性肝脏疾病常见的合并症，国外一般将血小板计数低于150×10⁹/L作为血小板减少的定义，而国内通常采用<100×10⁹/L作为判断标准^[1]。对于慢性肝病的不同阶段，血小板减少的情况往往不同。在慢性肝病的早期，血小板减少的发生率比较低。比如慢性乙型肝炎患者中血小板减少症的患病率为6%。这可能与肝脏仍具有一定代偿能力和肝功能比较稳定有关。

随着病情进展到肝硬化期，尤其是失代偿肝硬化或肝功能衰竭的状态后，血小板减少会逐渐加重，且发生率高，例如肝硬化患者的患病率高达78%^[2]。主要原因是由于肝功能进行性减退、门静脉高压导致脾功能亢进，血小板被过度滞留和破坏，同时肝脏合成血小板生成素的能力下降，进而影响血小板的产生。血小板减少对肝脏疾病，尤其是进展期肝脏疾病来说可能造成凝血功能障碍和出血倾向，同时可能对于肝脏功能本身也有不利作用。

宁琴教授：刚刚谈到不仅仅是血液系统疾病可以导致血小板减少，肝脏疾病特别是发展到终末期后也会导致血小板减少。特别是在患者需要有创操作时，应该引起临床医生的高度关注。非常感谢梁静教授。

感染在肝病患者发生血小板减少的过程中扮演着什么角色？与其他因素相比，感染导致血小板减少的作用机制有何不同之处？

陈韬教授：在感染的过程中，血小板减少是很重要的病理生理现象，特别是针对肝硬化及失代偿阶段患者，感染会进一步导致肝病症状加重^[3]。感染导致血小板减少的机制主要包括以下两个方面。

一是免疫反应导致血小板消耗。血小板在免疫反应中发挥重要作用，参与清除病原体、调节免疫反应和促进炎症反应。感染激活免疫系统时，血小板的消耗显著增加，导致血小板数量下降。

二是病理性细菌移位增加血小板破坏导致减少。肝硬化患者常存在免疫功能低下，容易发生病理性细菌移位。当肝硬化患者发生感染时，肠道内的细菌可能通过血流扩散至全身，形成全身性感染。这些细菌释放的内毒素和代谢产物会进一步激活免疫系统，引发炎症反应，导致血小板的聚集和破坏。

宁琴教授：在诊断肝病患者感染导致的血小板减少时，如何更准确地判断感染与血小板减少之间的关系以及感染的类型和严重程度？

梁静教授：肝病患者感染情况非常常见，对于肝病患者感染所导致的血小板减少，在判断感染与血小板减少之间的关系时，往往与感染的程度、感染的部位、感染的持续状态，患者的生化指标、实验室检查，以及患者的临床表现相关。因此往往要进行综合的考虑。

比如临床表现，如果血小板减少出现在患者感染后，尤其是血小板明显下降，伴有发热、腹膜炎、肺部或尿路感染，这提示血小板减少与感染有关。同时如果患者近期有侵入性操作如胃镜、穿刺活检等，这些因素也可能促进血小板的减少以及血小板破坏。评估感染与血小板减少之间的关联也十分重要。若患者在感染控制后血小板水平恢复到基线水平，提示感染对患者的影响较小，感染也得到了有效控制。如果血小板水平持续下降，或伴有明显的出血倾向，提示感染有加重。因此，除关注血小板外，也要关注感染相关的指标，通过血培养、尿液培养、痰培养、病原学检测包括NGS等方法确定病原体类型，同时也要通过C反应蛋白、降钙素原等指标评估感染的严重程度。

宁琴教授：血小板在感染过程中具有多方面的作用，其数量和功能的变化对感染的发生、发展及预后都有重要影响，请问血小板对感染有何影响？

卢学春教授：实际上，我们都知道血小板是止血的血液成分，这是我们大家熟知的。血小板在抗感染的免疫过程中也扮演着非常重要的角色。首先血小板表面有很多受体，如Toll样受体、NOD样受体等，能够识别抗原微生物，识别之后能够把信号传给免疫细胞，形成炎症。炎症反应之后会通过募集免疫细胞到达感染部位发挥抗感染作用。

另外一方面，血小板也可以通过表面的受体识别细菌的脂多糖、病毒的RNA等，可以把信号传给免疫细胞。比如血小板还可以在与病原微生物结合之后，能够与中性粒细胞发生作用，二者结合到达炎症部位发挥抗感染作用。

最后，血小板本身也可直接吞噬病原微生物。血小板表面有很多受体，其他的受体在识别这些受体之后能够与病毒或细菌结合，把这些病原微生物吞噬并降解掉，发挥直接抗感染作用^{[4, 5]}。实际上也有人把血小板很形象地称为血液中的“游骑兵”，发挥动态的抗感染作用。

宁琴教授：与单纯肝病引起血小板减少相比，肝病患者因感染导致的血小板减少临床特点有何不同之处？

陈韬教授：单纯肝病引起的血小板减少是由于门静脉高压引发的脾脏肿大和血小板滞留，以及肝脏合成血小板生成素能力的下降。这种类型的血小板减少程度一般较为平稳，且与肝功能下降的严重程度呈正相关，出血倾向相对较轻，尤其在早期阶段。通常不伴随剧烈的免疫反应或急性血小板破坏。

肝病患者因感染引起的血小板减少通常更为急性，并伴随有明显的炎症反应、发热、脓毒症等表现。在感染得到控制后，血小板数量可能会有所恢复，但若感染未得到及时控制或免疫反应过于剧烈，可能会导致更严重的出血风险。

宁琴教授：目前临床上针对肝病患者因感染引起的血小板减少如何管理？需要考虑哪些因素，例如感染的类型、肝病的严重程度、是否需要进行侵入性操作、以及血小板减少的程度等？

陈韬教授：在临床上，针对肝病患者因感染引起的血小板减少，在面对这样特殊的疾病的病理生理过程中，要考虑多个因素。第一个因素是，感染诱发了血小板减少，控制感染是核心的治疗策略，根据病原学检查明确感染类型（细菌、病毒、真菌等），并选择合适的抗感染治疗药物，去达到很好的抗感染治疗效果，对减轻血小板减少有重要作用。

第二需要考虑肝病的严重程度，在肝硬化或肝功能衰竭患者中，感染可能加剧肝病病情，导致血小板减少。所以需要在肝病患者中注意原发病。如果肝病的原发症状能够得到缓解，那么血小板减少的症状和情况也会得到缓解。

第三要考虑治疗需要，如果要进行侵入性操作，如进行内窥镜检查或穿刺活检等侵入性操作时，若血小板低且有出血风险，需通过血小板输注或血小板生成素类药物进行治疗，来预防出血的发生。

最后是要监测血小板减少的程度，密切监测血小板的动态变化，特别是在感染急性期和治疗过程中，若血小板<50×10⁹/L且有出血风险，需要积极提升血小板，确保有效管理病情。

宁琴教授：针对肝病患者感染后血小板减少有哪些治疗措施，如何根据实际需求来进行针对性选择？

梁静教授：对于肝病合并感染的患者，首先要积极寻找病原学证据，明确感染类型，优先控制感染。优先控制感染对血小板的提升十分重要，部分患者在感染得到有效控制后血小板可以恢复到基线水平。如果重症感染合并血小板急速下降或伴有凝血障碍、出血倾向时，应该考虑血小板支持治疗，如输注血小板、TPO制剂（重组人血小板生成素）和TPO-RA类药物。这些方法对提升血小板都有一定程度的改善，紧急情况下可以使用输注血小板，以及血浆、凝血酶原等血制品，可能有效地改善凝血功能。

此外，也可以使用注射的重组人血小板生成素（rhTPO）进行升板治疗。如果血小板的水平很低，连续注射重组人血小板生成素对患者的症状改善和安全性非常好。另外，还有一些TPO-RA，如阿伐曲泊帕等药物，这一类药物也是临床上应用的能够提升血小板的治疗手段。

宁琴教授：近年来，在肝病感染、血小板减少领域，有哪些新的发现或突破？

陈韬教授：2024年3月，亚太肝病学会（APASL）发布了《终末期肝病合并感染诊治专家共识》^[6]，这是国际上首个针对终末期肝病合并感染的临床诊治指导性意见。这个专家共识是由宁琴教授牵头全国、全球13个中心、32位专家共同制定的共识。共识强调了感染在终末期肝病发生发展中的重要作用，还提出了针对不同感染类型（如细菌感染、真菌感染等）的诊断和治疗建议，也着重提醒临床应关注肝病患者感染后血小板的管理。

卢学春教授：实际上，由于血小板在抗感染过程中发挥很重要的作用，临床上对血小板的数量有很严格的要求。尤其是在合并多器官功能障碍综合征的老年患者，既往需要进行干预的阈值始终没有明确的规范。

血小板降低到什么程度需要进行干预？中国老年医学学会、国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院)、解放军老年医学专业委员会在2024年12月共同发布了《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2024》^[7]。指南建议重症感染的患者，如果血小板减少<75×10⁹/L，需要进行干预。至少要给予rhTPO 15000单位，每天一次预防后续的出血。除了预防后续出血，最主要的是对28天死亡率改善的好处。

梁静教授：我们团队近期也报道了多项研究。从2016年开始，针对慢性肝病合并血小板减少做过一些临床研究，比如我们的回顾性研究发现，对于病毒性肝炎相关肝硬化的患者，应用rhTPO可以显著提升血小板。在近期，我们也进行了rhTPO对慢加急性肝衰竭（ACLF）患者重度血小板减少及预后影响的前瞻性研究，将于今年4月份在WJG杂志上发表。结果显示对于ACLF或者重症肝病患者，应用rhTPO除了可显著提升血小板减少患者的PLT计数，减少出血事件的发生，还有促进肝功能改善的潜在获益。

进而我们在基础研究上进行了动物实验。我们应用了急性肝衰竭的大鼠模型，结果显示rhTPO能显著提高D-氨基半乳糖诱导的ALF大鼠的PLT计数，促进ALF大鼠肝功能恢复，减少肝细胞凋亡，促进肝再生。我们也应用了肝细胞再生的免疫组化方法，证实了rhTPO除能提高PLT计数外，还可以促进肝再生。在动物实验的水平上证实了rhTPO对PLT计数的恢复和肝再生中的作用。

以上多个方向都证明血小板与肝病感染等存在密切关系，未来有许多可以研究的地方，值得我们持续关注。

参考文献

1. Chinese Society of Internal Medicine CMA, Wang JX, Zhang FC, Liu XQ, Tang CW, Chen LA, et al. [Expert consensus for diagnosis and treatment of thrombocytopenia in Chna]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2020; 59(7):498-510.

2. Mohamed SF. Prevalence of thrombocytopenia in Egyptian patients with chronic hepatitis C virus. J Egypt Soc Parasitol 2013; 43(3):617-628.

3. Fountain EM, Arepally GM. Etiology and complications of thrombocytopenia in hospitalized medical patients. J Thromb Thrombolysis 2017; 43(4):429-436.

4. Fujimi S, MacConmara MP, Maung AA, Zang Y, Mannick JA, Lederer JA, et al. Platelet depletion in mice increases mortality after thermal injury. Blood 2006; 107(11):4399-4406.

5. 祝娟, 王阳, 曾其毅. 血小板减少在脓毒症严重程度和预后判断中的意义. 中华实用儿科临床杂志 2021; 36(5) : 391-393.

6. Qin Ning, Tao Chen, Guang Chen, et al. Expert consensus on the diagnosis and treatment of end‑stage liver disease complicated by infections, Hepatology International 2024; 18(3):817-832.

7. 中国老年医学学会, 国家老年疾病临床医学研究中心. 感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2024[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2024, 23(12):881-922.

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