腹壁缺损的修复与重建一直是研究的难点，尤其是复杂腹壁缺损。各种腹壁外科技术及补片材料的出现，为腹壁缺损的治疗带来了更多的选择。但对于合并腹壁功能不全的复杂巨大腹 壁缺损的治疗，仍然是一个具有挑战性的问题。

腹部手术后切口疝是最常见的腹壁缺损类型，占腹壁缺损65%以上；腹壁肿瘤切除、腹壁或腹腔创伤、感染等均可形成复杂的腹壁缺损。巨大切口疝等复杂腹壁缺损的治疗面临众多挑战，术前若不充分准备，术后很容易出现腹腔高压甚至腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等严重并发症。

肉毒毒素治疗的机制和作用

自FDA批准了A型肉毒毒素(BTX；Botox；Allergan，Inc.；Irvine，CA)在各种疾病中的临床应用后，肉毒毒素越来越多地发挥了它的作用。作为一种神经调节剂，肉毒毒素暂时阻断突触前胆碱能神经末梢内乙酰胆碱以及疼痛和炎症介质(如降钙素基因相关肽和P物质)的释放，从而使得注射的肌肉发生暂时性的松弛瘫痪和调节疼痛。因此，向腹壁外侧肌肉注射肉毒毒素会减少侧壁张力，提高腹部临时关闭术后的原发性筋膜闭合率。

肉毒毒素的作用在于以下几个方面：

1 松弛侧腹壁肌肉可以使疝出的小肠、实质脏器等术前部分或完全回纳腹腔；

2 降低侧腹壁肌肉的横向牵引力量，缩小腹壁疝环缺损大小；

3 侧腹壁肌肉的松弛可以避免巨大腹壁缺损关闭后腹壁张力过高，因而可降低术后腹腔高压、呼吸循环受损等发生风险；

4 由于肌肉麻痹作用时间长达4~6个月，在术后切口愈合最关键的前3个月能够减少筋膜缺损关闭处的横向张力，因而降低切口裂开及疝复发的风险；

5 术后明显的镇痛作用。

肉毒毒素适用范围、可能并发症 

肉毒毒素可能适用范围

1 腹壁缺损超过8~10 cm；

2 疝囊腹腔容积比超过15%~20%；

3 腹腔开放 后的计划性切口疝；

4 大量腹腔内脏疝入胸腔的 膈疝；

5 造口旁疝。

肉毒毒素可能的并发症

包括咳嗽、打喷嚏无力，腹胀或肿胀感，注射点瘀斑等。上述并发症发生率低，不需特殊干预，只要规范操作、通 过腹带加压均能够避免或减轻。

肉毒毒素不能用于慢性阻塞性肺疾病、肌无力、兰伯特-伊顿综合征、多发性硬化症及多发性神经病等患者，不可与氨基糖苷类抗生素合用，过敏体质者慎用。

肉毒毒素注射方法

推荐使用侧卧位下行CT扫描，而非常规的平卧位更能显示腹壁缺损的真实状态。对于腹壁缺损超过 8~10 cm和（或）疝囊腹腔容积比15%~20%的患者注射肉毒毒素。

注射剂量在300 U 左右（最大量不超过400 U），使用90 ml 0.9%氯化钠溶液稀释成6等份。患者取侧卧位，选取左、右腹壁各3 个注射位点，位于腋前线第九肋缘水平与髂前上棘等距离的3个点，因缺损程度不一，可做一些细微调整。

图：超声引导下行侧腹壁肌肉毒毒素注射。图A为超声引导下定位三层侧腹壁肌肉；图B为超声引导下对腹横肌行肉毒毒素注射。

注射前备好抗过敏药物，注射完后观察30 分钟，注意患者有无头晕、胸闷气促等不适，防止过敏反应，如无不适即可恢复正常活动。注射后 2~3 天若出现咳嗽、打喷嚏无力， 提示肉毒毒素已开始发挥作用，属于正常现象，不必特殊处理。

注射2~3周后，术前应再次行腹部CT三维重建，重点评估肌肉长度增加量、缺损减小情况。肉毒毒素注射后，平均每侧侧腹壁肌肉长度增加量可达2.8~4.2 cm，可取得与CST一样的效果，而且未破坏腹壁解剖结构的完整性、保留了所有腹壁缺损修补术式的选择。

肉毒毒素注射的优点 

1 安全性高、几乎无并发症；

2 逐步延伸侧腹壁肌肉和筋膜组织的长度，缩小腹壁缺损，有利于完全关闭缺损；

3 腹壁缺损缩小后，再结合修补材料，可避免采用CST的需要，明显减少术后并发症，提高修补巨大腹壁缺损的成功率；

4 保护术后切口愈合，降低复发率；

5 明显减少术后疼痛。

参考文献

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