我国糖尿病患者中血脂异常患病率高且控制现状不容乐观，导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险进一步增加。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会和国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会于今年4月正式发布了《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》（以下简称《共识》），为临床医生提供了关于糖尿病患者血脂管理的最新指导意见。

《共识》内容翔实，涵盖糖尿病患者的血脂谱特点、血脂异常流行病学现状、糖尿病全人群的ASCVD危险分层和血脂管理流程。

本报特邀中南大学湘雅二医院周智广教授团队，对《共识》要点内容进行了梳理解读，以飨读者。

一、总结阐述了糖尿病患者的血脂谱特点，提示应加强对糖尿病患者的血脂管理

T2DM患者的血脂谱特点

2型糖尿病（T2DM）患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，包括：

（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；

（2）血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平正常或轻度升高；

（3）低密度脂蛋白（LDL）颗粒亚型发生改变，小而密的低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。

T1DM患者的血脂谱特点

1型糖尿病（T1DM）患者血脂谱与T2DM患者类似。

T1DM常以糖尿病酮症酸中毒（DKA）起病。DKA 发生期间，由于胰岛素严重缺乏，T1DM患者血脂谱可以表现为TG水平显著升高，伴随 HDL‑C 和 LDL‑C 水平下降。这些血脂异常经充分的胰岛素治疗后可迅速恢复。

但是在血糖控制良好的T1DM患者中，由于长期使用外源性胰岛素导致高胰岛素血症，可使胰岛素依赖性脂蛋白酯酶活性增加，TG水平正常或降低，HDL-C水平正常或升高。高胰岛素血症可能上调LDL受体，从而促进 LDL的清除，LDL-C水平可能下降。

二、建议对糖尿病合并血脂异常患者进行危险分层，并推荐相应的血脂管理目标

《共识》建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危（表1）。

由于糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格（表2）。

• 糖尿病患者合并ASCVD即为超高危人群，LDL-C控制目标为＜1.4 mmol/L，且较基线降低＞50%，即“1450”双达标原则。

• 对于不合并ASCVD者，年龄≥40岁为极高危；不足40岁者，若T2DM病程≥10年，T1DM病程≥20年，或合并≥3个危险因素，或合并靶器官损害，为极高危人群。此类人群的LDL-C控制目标为＜1.8 mmol/L，且较基线降低＞50%，即“1850”双达标原则。

• 年龄＜40岁，不合并上述特征者为高危人群。LDL-C控制目标为＜2.6 mmol/L。

三、将非HDL-C作为糖尿病患者的并列首要降脂靶点

《共识》指出，仅采用LDL-C作为糖尿病患者的降脂目标，可能会低估ASCVD风险，非HDL-C也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶点。

非HDL-C是总胆固醇减去HDL-C，代表了全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。非HDL-C目标值为相应的LDL-C目标值+0.8 mmol/L。

无论是否接受他汀类药物治疗，非HDL-C较LDL-C能更好地反映ASCVD风险。使用降胆固醇药物使LDL-C达标后，应明确非HDL-C是否达标。

非HDL-C包含LDL-C和残粒胆固醇，糖尿病患者残粒胆固醇水平升高与TG水平升高密切相关，故降低TG水平是降低残粒胆固醇水平的主要途径。

四、更新了糖尿病患者降脂治疗策略和流程

糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗。

生活方式干预

生活方式干预是所有糖尿病患者血脂管理的基础，包括健康均衡的膳食、适度的运动、维持理想体重以及控制其他危险因素（如戒烟和限酒）。

无论合并哪种类型的血脂异常，健康均衡的膳食均需要贯穿生活方式干预始终。

药物治疗

如在生活方式干预的基础上不能达标，可根据危险分层及LDL-C达标情况采取不同强度的降脂方案。

《共识》推荐中等强度他汀类药物作为起始治疗方案；对他汀类药物不能耐受的患者，应考虑使用胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂。

超高危的糖尿病患者

若基线LDL-C≥4.9 mmol/L或他汀类药物治疗后LDL-C≥2.6mmol/L，可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂；若LDL-C仍未达标联合胆固醇吸收抑制剂。

极高危的糖尿病患者

起始中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗；若LDL-C不达标，联合PCSK9抑制剂。

高危的糖尿病患者

起始中等强度他汀药物治疗；若LDL-C不达标，可先后联合胆固醇吸收抑制剂及PCSK9抑制剂（图1）。

图1 糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程

此外，若LDL-C达标后非HDL-C仍不达标且TG增高，应该进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降TG策略，例如优先启用改善血脂谱或心脏预后的降糖药物［如二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP‑1RA）］以及必要时使用降TG药物二十碳五烯酸乙酯（IPE），或可考虑使用高纯度 ω-3 脂肪酸或非诺贝特（图1）。

他汀影响血糖，糖尿病患者要停药吗？

不推荐！

他汀类药物可导致新发糖尿病患者血糖控制不佳，这与降脂药物影响胰岛β细胞本身分泌胰岛素有关，亦与降脂药物影响胰岛素敏感性继而影响胰腺以外器官（如脂肪、肌肉等）的糖代谢有关。

最新研究表明，他汀类药物通过降低肠道生孢梭菌，抑制鹅去氧胆酸向熊去氧胆酸转化，引起肠道GLP‑1分泌减少，从而导致机体糖代谢异常和胰岛素抵抗。

但鉴于他汀类药物对心血管的保护作用远大于对血糖控制的不利效应（HbA_1c平均增加 0.3%或更少）以及新增糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。

使用要点

在他汀类药物使用前和使用过程中监测血糖或HbA_1c外，可在血脂控制达标的基础上，尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物（匹伐他汀和普伐他汀）。

若血脂控制不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而不建议增加他汀类药物剂量。

胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类、高纯度 ω‑3 脂肪酸对血糖调节呈中性作用。

五、关注糖尿病合并血脂异常的特殊人群

01 儿童与青少年

《共识》建议，对 10 岁以上诊断为糖尿病的儿童和青少年，在血糖控制后或接受降糖药物治疗3个月后进行血脂检测评估。

儿童与青少年糖尿病患者理想的血脂水平为：

• LDL‑C＜2.6 mmol/L；

• HDL‑C>0.9 mmol/L；

• TG＜1.7 mmol/L；

• 非HDL‑C＜3.4 mmol/L。

治疗干预措施以健康生活方式及优化血糖控制为基础。降脂药物在儿童和青少年中使用的长期安全性证据有限。

02 75岁及以上老年人

≥75岁的糖尿病患者均为ASCVD极高危患者，建议考虑中等强度他汀类药物联合非他汀类药物作为强化降脂治疗的手段。用药过程中应加强对肝肾功能、肌肉受损等不良反应的监测。

03 合并慢性肾脏病患者

慢性肾脏病（CKD）患者使用他汀类药物时，需要根据分期进行剂量调整（表3），CKD患者使用胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂不需要调整剂量。

04 合并代谢相关脂肪性肝病

糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的患病率较高，患者的肝功能状态不同，降脂治疗方案也不同。

• 肝功能正常的MAFLD患者：可使用中等强度他汀类药物。

• 血清丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高在3倍正常值上限内且总胆红素正常的MAFLD患者：在原剂量或减量的基础上进行观察。

• ALT或AST升高超过3倍正常值上限的MAFLD患者：应停用他汀类药物，轻度肝功能受损患者（Child-Pugh评分5～6分）可采用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂替代。

• 失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭：禁用他汀类药物。

05 合并妊娠

妊娠期的血脂管理重点是筛查以及饮食管理、合理运动、戒烟酒等生活方式改变，并将血糖控制在适宜范围，而降脂药物的选择非常有限。对严重高TG患者（＞5.6 mmol/L），ω-3脂肪酸、胰岛素和肝素对妊娠期患者相对安全。

小结

《共识》扩大了血脂管理的糖尿病人群，增加了新靶标、新证据、新流程，实用性和可操作性强，以期规范糖尿病患者合并血脂异常临床诊疗流程，改善糖尿病患者的心血管结局。

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