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前言:肺部多发结节的诊断,首先是看影像表现,考虑良性还是恶性,再是考虑多原发还是转移瘤。肺转移瘤常见表面是两肺分布的、圆形或类圆形的、实性结节灶,往往表面较为光滑。但若肺癌伴肺内转移,一般应有原发灶形态不规则或影像典型像恶性,而且往往合并存在肺门与纵隔肿大转移的淋巴结。若肺外脏器恶性肿瘤伴转移,则有原发病灶所在脏器的患恶性肿瘤的依据。近日有位问诊结节,我初看他的影像资料,肺内多发实性结节明显像转移瘤,本是建议其最好是穿刺活检的。但他提供了PET报告后,我改变了想法,只建议随访即可。我们来看看他的病情。
病史信息:
患者4号体检, CT检查报告:肺部 CT 平扫检查所见:右肺上叶(Se4:IM119)、左肺下叶(Se4:IM254、IM313)见多发实性结节,长径范围约为10~20mm,较大者位于左肺下叶外基底段( Se 4:IM254),大小约为20mmX20mm,边缘欠光整。双肺下叶可见少许条索影,双肺门影不大:气管及支气管形态、管径无明显异常,内腔通畅:双侧胸膜未见增厚,胸腔内未见积液。检查意见:1双肺多发结节灶,性质待定,请结合临床病史或进一步检查。2双肺下叶少许纤维灶。病人干过几年室内装修工作和铝合金切割以及焊接工作,吸烟,近些年都在青海较高海拔地区。今年三四月份因为咳嗽一两个月检查过CT ,当时医生只说有些小结节,没有多说。这次检查后县城医生建议做PET-CT,到省会三甲医院联系住院,先做 PET-CT ,然后做微创取一个结节做病理检验,还说有点怀疑是晚期转移的,请问这个可能性多大?有没必要再去其他医院检查下。目前已住院,癌胚抗原2.73≤5.0 ng / mL 神经元特异性烯醇化酶17.95↑<16.30 ug / L 鳞状细胞癌相关抗原0.5≤1.50 ng / mL ,但其他检查均正常。
初始回复时的影像截图:
我的回复:
两肺多发实性结节,边缘非常光滑,靠近胸膜没有收缩力,纵隔有肿大淋巴结,但是没有融合,也不是很大颗。单从影像看,我的感觉倾向肉芽肿性炎,但是转移瘤也会这样子。所以PET-CT 需要做的,如果PET-CT 没有其他地方的原发病灶,那么肺部较大的病灶做下穿刺明确病理性质。如果其他地方有原发病灶,按转移对待,当然也要取得病理依据。意见供参考!
后续交流:
当地医生的意见是先做PET,再做微创手术切除其中一个大的来做病理检查,以确诊。
结友提供了两次CT的同一病灶对比图像。
PET结果反馈:
PET提示两肺软组织密度结节,代谢无增高,但不除外肿瘤性病变可能,建议结合临床,性格时组织学检查。
病灶连续层面展示分析:
病灶1:右上叶结节
实性密度,紧贴胸膜
胸膜牵拉不明显;邻近有囊腔性病变,壁较薄,略不均;有血管走向病灶,但没有异常增粗,也未进入病灶内去。
边缘缺乏膨胀性。
与胸壁之间有间隙,没有牵拉力。毛刺细长且少。
细长毛刺,缺乏收缩力;表面较为光滑;邻近血管无增粗进入。
表面光滑,毛刺纤细。
表面很光。
边缘较平直。
病灶2:左下叶结节A
病灶出现。
边缘较为光滑,与胸膜紧贴,缺乏牵拉力。
与胸膜间似乎是贴着,没有牵拉。
边缘甚为光滑。
毛刺纤细不锐利。
边缘很光,没有收缩力。
表面光滑。
似见微小血管进入,但血管无异常增粗。
与胸膜之间有粘连,但无牵拉力。
边缘部分的样子。
病灶3:左下叶结节B
桔色箭头所指是血管;病灶是红色箭头所指处,梭形,表面光滑。
血管与之挨得近,但结节表面光滑。
血管有转变方向,但没有进入到病灶内去。结节表面光滑。
邻近血管与之均无显著关系。
边缘区域的样子。
我的追加意见:
感悟:
检查发现肺结节,定要取得病理依据吗?若是良性可能性大得多,PET又没有高代谢,而且随访也没有明显进展,放着又没事,也不影响啥。定要将病灶与不能排除恶性联系起来,不断动员患者手术是否必要呢?肉芽肿又如何?错构瘤又如何?硬化性血管瘤又如何?平滑肌瘤又如何?只要不影响生命,不影响健康,与结节共存并无不好。
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