最近我在门诊接待一位65岁的发热患者，几个月前他被确诊为非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞型，应用R-CHOP方案化疗几周期后，出现发热，体温波动在39~40℃之间，医生给予应用很多种抗菌消炎药物，但效果不佳，持续发热一个多月。患者很是苦闷和焦急，问张大夫：“我这发热到底是怎么回事?我这发热还能控制么?”

实际上淋巴瘤病人常常会遇到这些问题。

医生在诊断和治疗淋巴瘤的过程中也同样会遇到这样的问题。

发烧看似简单的病症，但对淋巴瘤病人来说，诊断和治疗却是相当棘手和困难的事情。

有些淋巴瘤患者会出现发热、盗汗、体重减轻，这些称谓B症状。约10%的患者可以出现发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状，这些也可以是最早出现的临床表现。其中发热最为常见。约30%-40%的霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持续发热为起病症状，这类患者一般年龄较大，男性居多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热约见于1/6的患者。有的患者长期不规则发热，原因不明，2年后最终发现表浅淋巴结肿大，经活检后才明确诊断。也有少数患者表浅淋巴结无肿大，但长期发热，先为周期性，以后变为持续性，多方面检查不能确定原因，最后CT检查和穿刺证实为腹膜后淋巴瘤。

淋巴瘤患者常常有免疫功能紊乱和免疫功能低下。化疗药物可以抑制免疫功能，因而化疗后患者免疫功能低下更为突出。病人往往容易合并感染，特别是化疗4个周期后，病人的体质下降，免疫力极度低下，极易合并细菌、病毒或真菌感染。

淋巴瘤患者原有发热经化疗后疾病控制，发热消退，在疾病进展后可以再次出现淋巴瘤性发热。

因此，淋巴瘤患者化疗几周期后，病人出现发热，这到底是感染性所致发热?还是淋巴瘤本身疾病进展引起的发热?

这使许多医生、病人感到困惑。有时医生给患者应用了抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物，病人发热依旧，医生又给患者更换了新一轮抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物，患者依然发热。在医生给患者换了一轮又一轮抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物后，患者体温仍未得到很好控制。如果是感染性发热，不及时控制感染，那么已控制的淋巴瘤病情超过下一周期化疗时间，淋巴瘤病情会重新抬头，疾病进展;或者感染性发热按肿瘤性发热进行化疗，会进一步消弱病人的免疫功能和体质，感染会愈加难以控制。如果是淋巴瘤性发热，一直给予抗感染治疗，淋巴瘤病情会进一步发展。此时，医生很无奈，患者及家属很焦急，治疗过程似乎陷入了僵局。

那么，淋巴瘤患者顽固性发热真的无法认知，无法控制么?

然而，淋巴瘤引起的发热和感染所致的发热是有一些鉴别要点的。

1、热型。淋巴瘤疾病引起的发热多表现为回归热型或弛张热型，有时一天之内体温波动较大，有时体温可自行降至正常范围。而感染性发热起病急骤，短时间内体温可升至很高，不经退热治疗的话很少自行降至正常 。2、引起发热的证据。感染性发热多可以找到感染灶或病原体，而淋巴瘤引起的发热病原学检查多呈阴性，常常可以发现淋巴瘤进展的证据;3、激素敏感性。感染性发热对激素治疗无效或短暂有效(持续时间约2-6小时)，而淋巴瘤性发热往往对激素治疗有效(持续时间约24-48小时)。4、对一般状况的影响 感染性发热患者往往精神饮食差，可出现全身中毒症状，发热一段时间后体质往往下降;而淋巴瘤性发热，对患者一般状况影响较小;5、血象表现。感染性发热多出现白细胞、中性粒细胞升高，而淋巴瘤发热除特殊类型的淋巴瘤外，白细胞往往正常;6、发热前征兆 感染性发热在发热前多有寒颤，而淋巴瘤性发热患者往往不知不觉体温已升高;7、对抗病原体治疗效果 淋巴瘤引起的发热对抗病原体药物治疗无效，化疗有效;而感染性发热选用敏感抗病原体药物治疗后可以控制发热。

实际上，临床上还有一种热型，那就是体内内环境紊乱(包括内分泌功能紊乱、电解质紊乱、肝肾功能异常、免疫功能紊乱等)，即中医所说的阴阳平衡失调所致的发热。这类病人既没有淋巴瘤疾病进展的证据，也没有病原体感染的证据。发热多在38°C左右，发热之前并没有寒战，患者喝点儿开水或活动出汗后体温会自动降至正常。发热对病人的体质多无大的影响。对这类病人的发热，处理应是调整体内内环境，补充或纠正内环境功能紊乱或生化指标，适宜的应用一些免疫调整药物。

总之，对上面三种热型，应分别进行不同的处理。临床上，有些患者可能是两种或三种热型的混合，对这些病人要多方兼顾，整体治疗。

一些感染性发热的病人应用了多种强有力的抗病原体药物后发热仍未控制，应及时做相应的胸腹部检查，一定要排除是否是淋巴瘤病情进展。

还有些发热的淋巴瘤病人经CT、核磁或B超检查后被认为是淋巴瘤疾病进展(例如：肺门、纵隔或腹膜后又发现新的病灶或原有病灶增大)，反复更换化疗方案化疗后，效果不佳，最后再次活检或穿刺被证明是合并肺结核或肺鳞癌、消化道腺癌或软组织肉瘤。因此，发热难以控制或反复化疗效果不好的，应再次行CT、核磁或B超检查或/和肿块的再次病理活检，以明确诊断，避免误治。

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