四岁小孩支原体感染，去镇上医院看了下，说是不严重，回家吃点阿奇霉素就行，但是阿奇霉素吃三天停四天，这是啥原因？为什么要吃三天停四天

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小满足

阿奇霉素真的需要「吃三停四」吗？

网上经常有同行讨论阿奇霉素的「吃三停四」，这个观点在部分基层医院，甚至在民间广泛流传。

「吃三停四」可以理解为阿奇霉素500 mg qd*3天，然后停4天，必要时再启动第二个循环，此所谓「吃三停四」。

向来如此，便对么？(狂人日记，鲁迅)

不合理，应该摒弃「吃三停四」这个「口诀」！

（注：本文主要讨论成人社区获得性肺炎（CAP）、肺炎支原体肺炎（MPP）的抗菌治疗。）

药品说明书

阿奇霉素片剂对其他感染（非性传播疾病）:

1.500 mg PO qd*3天（总剂量1500 mg）；

2.首日500 mg，第2-5天250 mg PO qd（总剂量1500 mg）。（笔者点评：说明书上有「吃三」却没说「停四」）

阿奇霉素针剂治疗特定病原体引起的社区获得性肺炎

推荐剂量为每日500 mg IV qd，至少2天；

静脉给药后需继以口服序贯治疗，500 mg PO qd，总疗程7-10日。（笔者点评：不尽合理）

由静脉给药改为口服的时间应由医生根据临床疗效来判断。

「吃三停四」的理论基础

阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，骨骼清奇、天赋异禀，药代动力学（pharmacokinetic，PK）非常独特，口服生物利用度37%，1入血后血药浓度快速下降，主要原因是药物迅速进入组织细胞。血清半衰期虽然不长，在组织细胞内的浓度却非常高，而且排泄非常慢。

Olsen KM等招募了25位健康志愿者，阿奇霉素首日500 mg PO，第2-5天250 mg qd，首剂使用后分别在第4、28、76、124、172、244、340与508小时后行气管镜肺泡灌洗与采血。检测了肺泡上皮衬液、肺泡巨噬细胞、外周血单核细胞与血清的阿奇霉素药物浓度。发现肺泡巨噬细胞内药物浓度峰值为464±65μg/ml，而在首剂治疗后第21天后仍达到80μg/ml，在外周血单核细胞的药物浓度峰值为120±65μg/ml，第14天仍>20μg/ml；在肺泡上皮衬液的峰值为3.12±0.19μg/ml，第7天仍可检测出来，是同一时间血浆浓度的20倍。尽管机制不明，但阿奇霉素在肺组织内持续性渗透并在巨噬细胞内大量蓄积，而阿奇霉素对肺炎链球菌、肺炎支原体及流感嗜血杆菌的MIC90敏感折点分别为≤0.5μg/ml、≤0.5μg/ml和≤4μg/ml。以上证据支持阿奇霉素5天1.5 g方案用于治疗肺部感染是有效的，无论针对胞外菌还是胞内菌。2

阿奇霉素在肺组织内高浓度主要有两大功能：一是抑制细菌生长，特别是对于胞内菌；二是作为储存库，巨噬细胞内蓄积的大量阿奇霉素可携带到感染部位而发挥作用。因此有学者认为3天或5天的总量1.5 g的两种方案是等效力的，都可提供10天的效用。3

群体药代动力学(population pharmacokinetics，PPK)随着药代动力学及计算机技术的迅速发展已广泛地用于临床，成为优化个体化给药方案、治疗药物监测以及新药临床评价中一个非常有用的方法。有研究发现阿奇霉素在肺泡巨噬细胞、外周血单核细胞与多形核白细胞的浓度主要与总剂量有关而不是天数，所以与无论500 mg qd*3天还是500 mg首日继而250 mg qd*4天这两种方案是等效的。

这么说「吃三停四」是合理的啰？不然！

「吃三停四」的不合理之处

「吃三停四」涉及CAP抗菌治疗的疗程，有两层意思：吃三与停四。

一、「吃三」：主要涉及CAP的抗感染疗程，意思是说阿奇霉素治疗CAP三天后要停药，而CAP停药依据并不是完全按照药学理论、体外试验或健康志愿者的临床试验走的，更不是按照「绕口令」、「江湖诀」办的，要有循证医学依据，要结合临床，要讲科学。

《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南2016版》4

o轻、中度CAP疗程通常5～7天，重症及伴有肺外并发症者可适当延长。非典型病原体治疗反应较差者疗程延长至10～14天。金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌菌等容易导致肺组织坏死，病程可延长至14～21天（I B）

o推荐5天抗生素疗程，除非微生物结果提示需要更长疗程，或者临床不稳定（表现为近48小时内发热或以下某一临床体征不稳定：血压、心率、呼吸频率与氧饱和度）。

英国《NICE社区获得性肺炎抗生素处方》2019版5

o推荐5天抗生素疗程，除非微生物结果提示需要更长疗程，或者临床不稳定（表现为近48小时内发热或以下某一临床体征不稳定：血压、心率、呼吸频率与氧饱和度）。

2019年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》6

o抗菌疗程应个体化考量，不应少于5天，直到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、氧饱和度与体温恢复正常，可以进食、神志恢复正常）（强推荐，中等质量证据）。

目前大部分主流指南并没有推荐阿奇霉素的3天疗法。而且指南要求48-72小时无发热后可考虑停药，治疗3天内要有48-72小时不发热，相信有很大比例的CAP达不到这个标准，总不至于死板的按照说明书3天后强制停药吧？

所以明智的变通的办法就是选择5日方案：阿奇霉素选择用500 mg首日，后续250 mg qd*4天，总量1.5 g，观察时间更长，这样应该更合理。

二、「停四」可以理解为：停用阿奇霉素后观察4天，如发热、咳嗽、咳痰胸闷等仍无明显好好软，或好转不满意，可以再来一轮阿奇霉素3天。但这实无必要，如果病情不稳定，比如仍有发热，那么只能归结为初始治疗失败了，可能是遇上了耐大环内酯的肺炎支原体肺炎或者其它原因，初始用药方案不合理！这时侯应该考虑重新评估CAP的诊断，进行鉴别诊断，推测最可能的病原体，进一步完善病原学检测，考虑调整用药，而不是干等4天想着再来一轮阿奇霉素。

中国CAP指南要求使用「六步法」诊治思路，第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。要求初始经验性抗菌治疗3天后进行72小时评估。

CAP初始治疗失败的原因很多，主要考虑以下问题：

（1）诊断问题，系非感染性疾病，如心衰肺水肿、肺动脉栓塞、肺癌等；

（2）抗生素未能覆盖，如结核菌、耶氏肺孢子菌等；

（3）耐药菌，如MRSA用的是甲氧西林；

（4）机械性的原因，如肿瘤引起的肺不张或肺隔离症；

（5）转移性脓肿没有引流，如脓胸、脑脓肿、心内膜炎、脾脓肿、骨髓炎；

（6）药物热等等。

这里需要特别强调的是，我国肺炎链链球菌对阿奇霉素的耐药率较高，有报道耐药率高达88.1%～91.3%，7,8肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率也高达54.9%～60.4%，9,10鉴于以上情况，2016年中国CAP指南已有更新：成人肺炎支原体肺炎的首选药物是多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。4

疑似或确诊肺炎支原体肺炎（MPP）的，首选四环素类或氟喹诺酮类，次选大环内酯类（包括阿奇霉素），阿奇霉素已经属于二线治疗。如果CAP初始经验性抗菌方案或MPP针对性抗菌方案选择合理了，也就不存在阿奇霉素「吃三」的纠结了，更不存在「停四」后再来一轮「吃三」的补刀神操作了。

总之CAP治疗选择合适的抗菌药物是关键，治疗MPP阿奇霉素不应作为首选，一线推荐用药已经「变天」，观念应该与时俱进，至于阿奇霉素吃三停四更是不合理的，停药指征不是这个四个字所能概括的。

「吃三停四」是死概念（dead concept），忘了它吧！

PS：阿奇霉素因耐药率高，在我国成人CAP治疗中开始走下「神坛」，但是前面说过阿奇霉素骨骼清奇、天赋异禀，还有抗生素以外的作用：独特的免疫调节作用，小剂量阿奇霉素长期维持性治疗可用于预防或减少多种呼吸系统慢性疾病的急性加重，如哮喘、COPD、支气管扩张、囊性纤维化等，很多相关指南，如GINA 202011、GOLD 202112、ERS支扩管理指南13等，对选择性的患者还是有部分推荐的，阿奇霉素又有了广阔的应用空间，所以说阿奇霉素又走上了新的神坛。

最后结论

阿奇霉素吃三停四不合理！

(以上纯属个人观点，并不代表建议或禁用某药，指南教材书本说明书并不能完全替代临床医生的人脑判断，应根据病情综合评估个体化合理用药。)

来源：李勇呼吸时间公众号

2021-07-16 17:38:42

红尘恋

儿童支原体肺炎如何用药？

患儿干咳明显，体温38℃，但肺部体征多不明显（支原体感染的特点：症状体征不一致）。结合相关检查，C反应蛋白（炎症指标）增高，支原体抗体增高。

诊断为：肺炎支原体感染。

临床上，针对肺炎支原体感染，最常用的药物就是阿奇霉素（Azithromycin），常用的广谱抗生素效果可能不佳。阿奇霉素是常见的大环内酯类药物，可用于治疗多种细菌感染，其中以肺部支原体感染最常见，因此也被称为肺炎支原体的“克星”。

▎阿奇霉素为何用三停四？

按照说明书，不同年龄段人群按照不同剂量进行服用。一般按照“用三停四“进行服用。很多患者家属不了解，什么是“用三停四”？

也就是用三天药、停四天药，此为一个周期。这是因为阿奇霉素药效能持续较长时间，所以不需要较长时间连续每天服药。

▎吃了阿奇霉素拉肚子怎么办？

服用阿奇霉素可能出现胃部不适、腹泻/稀便、恶心、呕吐或腹痛。在进餐时服用可以减轻消化道症状。如果这些影响持续或恶化，立即就医。

▎何时停药？

是不是症状消失后立即停药？不是，即使几天后症状消失，也要继续服用这种药物，直到完成全部的处方量。过早停药可能会让细菌继续生长，从而导致感染复发。

*仅供医学专业人士阅读参考

来源：医学界心血管频道

2021-07-16 17:35:57

落花无声

根据2015年儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识，阿奇霉素用法是10mg（kg/d），轻症患者阿奇霉素口服剂型3d为1个疗程，重症的阿奇霉素针剂连用5-7天，停4天后可重复第2个疗程。切不可以自行随便停药或连续用药，停药依据临床症状、影像学表现及炎性指标决定。

为什么阿奇霉素用三天就停，不是直接吃七天呢？

半衰期长：阿奇霉素单剂给药后的血消除半衰期(t1/2β)为35～48小时。在组织半衰期更长，超过60小时。因此，服药3天后，即使停用，阿奇霉素依然能在体内持续作用3～4天。

组织浓度高：据研究，阿奇霉素的组织浓度较同期血药浓度高出10~100倍，炎症部位浓度比非炎症部位高达6倍以上，在巨噬细胞及纤维母细胞内浓度很高。服用阿奇霉素3~5天后第12天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度，10天后血清内仍有0.3~0.6 ug/L。因而长时间使用，容易出现不良反应，所以，用3天，停4天可减少阿奇霉素的不良反应。

存在抗生素后效应(PAE)：是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至MIC以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。其产生的机制，一般认为是抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤或抗生素后促白细胞效应。阿奇霉素的抗菌活性呈现明显的PAE，其无论是高于或低于MIC时，均能促进吞噬细胞对金黄色葡萄球菌的调理吞噬作用，产生机制可能是药物与敏感核糖体亚基可逆性地结合抑制蛋白质的合成造成细菌非致死性损伤，而细菌恢复核糖体功能及恢复核蛋白质合成时间较长，故其PAE较长。

阿奇霉素使用的注意事项

静滴过程中最常见是消化道反应，出现呕吐和腹痛，减慢初始滴速，可明显预防阿奇霉素在治疗过程中不良反应的发生，患者在静滴过程切忌随意调整滴速。

口服阿奇霉素：建议选用颗粒剂方便儿童服用。国产的阿奇霉素，因进食可影响阿奇霉素的吸收，所以口服制剂应在餐前1小时或餐后2小时服用。进口的阿奇霉素颗粒可与食物同时服用。用药初期即使症状出现好转，也请严格按照处方服药。漏服或未完成整个疗程可能会降低疗效，增加细菌耐药性。

①阿奇霉素主要经肝脏排泄，可能影响肝功能。用药期间建议您密切监测肝功能。②抗酸药(如碳酸氢钠、碳酸镁、铝酸铋)可能降低阿奇霉素疗效。用药期间如需服用这类药，请间隔1-4小时。

使用阿奇霉素，出现不良反应应该怎么做？

①常见的胃肠道反应，服药可能引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应，一般我们给予蒙脱石散、磷酸铝凝胶护胃等对症处理后，可缓解。

②偶有出现轻至中度头晕、头痛及发热，给予对乙酰氨基酚或布洛芬对症处理即可。

③如出现皮疹、瘙痒、关节痛等过敏反应，应立即停药同时及时就诊，咨询医师和药师。

常见阿奇霉素不合理使用情况？

1.头孢类联用阿奇霉素：根据2015年儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识单用阿奇霉素即可，无必要联用。

2.口服剂型不适宜：开具肠溶片不便于儿童剂量分开服用，分开后达不到肠溶效果，建议儿童服用颗粒剂为宜。

3.配置浓度过高：一般用适量注射用水配置成浓度为100mg/ml溶液，再加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml或500ml稀释，使终浓度1-2mg/ml，滴注时间不少于1小时。

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：向日葵

责任编辑：章丽

2020-09-01 17:42:53

伴梦长久

阿奇霉素吃三停四原理：

这种用药方法符合阿奇霉素药代动力学特性：阿奇霉素具有独特的药动学特征，全身分布广泛，组织中的药物浓度约为同一时间血浆浓度的50倍，阿奇霉素的半衰期长达1.5~2天（药物半衰期，指体内药物消除一半所需要的时间）。体内药物消除较快的患者，停药4天后，体内尚存在12.5%的阿奇霉素；消除较慢的患者，停药4天后，体内尚存在约25%的阿奇霉素。

阿奇霉素儿童用法用量，说明书存在不一致。国产与进口阿奇霉素说明书的用法用量有差异。国产阿奇霉素说明书：治疗小儿咽炎、扁桃体炎，一日按体重12mg/kg顿服(一日最大量不超过0.5g)，连用5日。进口药品说明书：儿童按10mg/kg/日用药，每天1次，连服3天。

1.对于敏感菌引起的轻中度一般感染是合理的。

有临床研究证实，阿奇霉素短程（3~5天）的疗效与头孢类、喹诺酮类抗菌药物的7~10天疗效相当，而且门诊患者依从性更高。

成人：一次0.5g，一日1次，连服3日；

儿童：一次10mg/kg，一日1次，连服3日。

2、对于社区获得性肺炎是不合理的

由于我国肺炎链球菌（对阿奇霉素的耐药率88.1%~91.3%）及肺炎支原体对耐药率高（对阿奇霉素的耐药率54.9%~60.4%），诊断为肺炎支原体肺炎时：

成人：首选四环素类（多西环素、米诺环素）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。——2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

儿童：首选口服或静脉应用阿奇霉素：一次10mg/kg，每日一次，轻症3天为1个疗程，重症可联用5~7天，2~3天后可重复第2个疗程。——2019年版《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》。

鉴于阿奇霉素药品说明书不一致，建议临床依据国家卫健委员发布的2019年版《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》中的用法用量。

特别提醒

1、食物会影响阿奇霉素的吸收，饭前1小时或饭后2小时服用；

2、阿奇霉素可引起QT间期延长，甚至尖端扭转型室性心动过速，不应随意加大剂量和延长服药时间；

3、各种细菌对阿奇霉素的敏感性不同，因此用药方案有差异，谨遵医嘱用药！

来源丨合理用药科普作者：赵英红

2020-09-01 17:42:22

浅眉

阿奇霉素为什么要吃三天停四天，冒似是因为这药副作用有点大，半衰期有点长吧。反正医生怎么说，你就怎么做。 2020-09-01 17:37:44

涧花烟雨

阿奇霉素是15元环大环内酯类抗生素，与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用。

作为第二代大环内酯类抗生素，抗菌谱与一代红霉素类似，但要明显强于一代。

阿奇霉素低浓度时可抑制细菌生长，高浓度时可有效杀灭细菌，对革兰氏阳性球菌、阴性球菌、部分革兰氏阴性杆菌、如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、非典型致病菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体具有明显的抗菌效果。

由于阿奇霉素对酸性稳定性较好，具有明显的组织渗透性，被广泛运用于临床，而且阿奇霉素还可用于青霉素，头孢菌素等过敏患者的替代治疗，半衰期较长，可达70小时，因此，每日只需给药一次。

连续给药三天，可维持有效浓度8一10天，有较高的生物利用度。而且对于感染部位组织及细胞内浓度要高于血液浓度。所以接下来就要停几天。

来源：赛柏蓝—基层医师公社

作者：汤达

2020-09-01 17:37:06

注：文章内的所有配图皆为网络转载图片，侵权即删！

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