手术病例分享

前言：肺结节有的普通平扫就能判断性质，但有时候实性结节较小的情况下，平扫以为是磨玻璃密度，薄层后发现是实性的。所以大部分医生都会建议，指南也是推荐肺磨玻璃结节的检查应该是薄层扫描，层厚至少要达2毫米。但仍有许多时候，薄层也可能以为病灶风险不高，但进一步做了靶扫描后却发现了一些高危的影像特征，其实病变已经不能再随访了，否则就有风险。今天我们以一个病例为依托，来说明这个问题。

病史信息

结友发现左下肺结节已经三年多了，并按时复查。但这今年这次在我们医院做了靶扫描，发现情况并不安全，已经到了必该手术的程度了。

影像展示与分析：

先看5毫米层厚的平扫：

病灶出现。

密度略不均、表面不平，似有毛刺样。

见有血管穿行，表面不平有毛刺。

边缘部分的样子

影像初判断：如果只看5毫米层厚的，病灶不算大，密度也不高，未见显著实性成分，表面是不平的，也有毛刺与血管穿行，加上发现已经3年多，所以肿瘤是肿瘤范畴的，但如果再随访或许也是可行的。因为位置不好，太靠中间，手术基本上要切肺叶，而没有实性成分的磨玻璃病灶再随访下一般关系也不太大。

再看薄层扫描的图像：

薄层发现病灶密度杂乱，有的区域似有点偏向实性，如粉色箭头所示处；另外边缘紫色箭头所指处是毛刺征；黄色箭头所示是灶内有细支气管扩张的样子；绿色箭头示有磨玻璃成分；砖色箭头示病灶有浅分叶征。

整体看密度显得杂乱，边缘短毛刺明显，灶内有实性成分可见，表面浅分叶明显。

灶内有血管进入与穿行；边缘毛刺；整体轮廓清。

病灶分叶，瘤肺边界清。

边缘区磨玻璃密度加分叶征。

影像再判断：看了薄层，明显比5毫米层厚的提供了更多影像信息。我们发现病灶不是纯的磨玻璃结节，而是有实性成分的，还有细支气管扩张与锐利的细毛刺，浅分叶也明显。基本上至少是微浸润性腺癌了。

最后看靶扫描重建图像：

病灶分叶明显，有收缩力，像蝴蝶形；灶内有支气管通气征并似见截断；连续毛刺细而较为锐利；分叶征较明显。

整体看病灶有收缩力；灶内血管进入与穿行；表面分叶征明显；毛刺征典型。总体呈混合磨玻璃密度。

病灶瘤肺边界清，有实性成分，有血管进入，有毛刺，灶内支气管通气。

病灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，血管进入并穿行，实性成分可见，分叶明显，部分边缘毛刺明显。

影像终判断：这是相当典型的浸润性腺癌的影像表现，总体呈混合磨玻璃密度并有分叶、收缩力、血管进入与穿行以及毛刺征等诸多恶性影像特征。当然加上随访有进展，基本上必为浸润性腺癌，应该手术干预了。

最后结果：

经过多学科讨论并完善相关术前检查与准备后，杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫术”，手术顺利，术后恢复佳。

上图示标本剖面，切面灰白，质硬，偏长条状。

术中快速切片示：浸润性腺癌，腺泡型与贴壁型。

常规病理示：浸润性腺癌，长径1.8厘米，贴壁占70%，腺泡占20%，乳头型占10%，未见气腔播散，无脉管侵犯，也未有胸膜侵犯情况。淋巴结共清扫17枚，均为阴性。

感悟：

肺结节，特别是密度仍以磨玻璃为主的肺结节，到底何时是干预的最佳时机是个值得探讨的问题。当然总体上来讲，主要是看密度以及看有无血管进入与异常增粗等影像特征。但不同的扫描条件提供的信息并不一致。就如此例5毫米层厚的扫描大概只能看出来是肿瘤范畴的，薄层扫描的能看出至少是微浸润性腺癌，而靶扫描重建后则考虑大概率是浸润性腺癌了，而且已经有风险，该手术干预。许多结友会问：那我的肺结节3亳米、5毫米或8毫米，是不是要做靶扫描呢？我的想法是这样的：1、如果平扫或薄层扫描必还不需要手术干预的，不需要靶扫描；2、首次发现的纯磨玻璃结节，即使是低剂量非薄层扫描的，也不需要靶扫描，因为总该随访一次的；3、持续存在，看上去不太纯，密度显得有点乱，或者是不是有血管进入看不真切，或随访整体上有增大，若细节上发现有风险是要考虑手术了的，那这时候需要靶扫描，最主要是以判定是否到了该手术切除的程度了。当然影像的判断不同的医生会有不一样，经验出不同，要完全说清楚可能并不容易，因为有时还要凭“感觉”！

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