经过25年的发展，急性缺血性卒中静脉溶栓的适用范围日趋扩大，但各国指南间也出现诸多不同，还有很多问题指南并未提及。本文将实际应用中较常遇到的10个问题进行归纳总结，以供临床医生参考（推荐强度、证据级别定义见文末）。

 

01 静脉溶栓的时间窗是多长时间?

 

（1）对于持续时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，建议阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕⊕ ；2021欧洲指南）。 （2）建议rt-PA静脉溶栓（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，60 min输完；开始时静脉团注10%，1 min推完）用于仔细筛选的发病3 h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照筛选标准确定患者是否适合静脉溶栓（推荐强度：Ⅰ；证据等级：A ；2019美国指南）。 （3）建议rt-PA静脉溶栓（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，60 min输完；开始时静脉团注10%，1 min推完）用于仔细筛选发病3～4.5 h的缺血性卒中患者。临床医生应当对照筛选标准确定患者是否适合静脉溶栓（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B-R ；2019美国指南）。 （4）对缺血性卒中发病3 h内和3～4.5 h的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快给予rt-PA静脉溶栓治疗（推荐强度：3 h内：Ⅰ，3～4.5 h：Ⅰ；证据等级：3 h内：A，4.5 h内：B；2018中国指南）。

 

02 超出4.5 h能否静脉溶栓?

 

对于持续时间为4.5～9 h（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注失配的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕；2021欧洲指南）。

 

03 醒后发现的卒中或发病时间不明者能否溶栓?

 

（1）对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果最近被见到正常的时间早于4.5 h以上，MRI DWI-FLAIR失配，并且不适合或未计划机械取栓，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。

 

（2）对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9 h内，CT或MRI核心/灌注失配，并且不适合或未计划机械取栓，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。

 

（3）对于醒后卒中或发病时间不明、距最后正常/基线状态>4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果DWI病灶<大脑中动脉流域的1/3，且Flair未见信号改变，在发现症状后4.5 h内给予rt-PA静脉溶栓是合理的（推荐强度：Ⅱa；证据等级：B-R；2019美国指南）。

 

（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（推荐强度：Ⅱ；证据等级：B；2018中国指南）。

 

04 轻型致残性卒中患者能否静脉溶栓?

 

（1）对于持续时间<4.5 h的急性轻型致残性缺血性卒中患者，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。 （2）对于症状轻却致残的卒中患者，如果其他方面都适合溶栓，在症状出现或距最后正常3 h内，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B-R；2019美国指南）。 （3）对于症状轻却致残的卒中患者，如果其他方面都适合溶栓，在症状出现或距最后正常3~4.5 h内，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：Ⅱb；证据等级：B-NR；2019美国指南）。

 

05 静脉溶栓后24 h内，能否使用抗栓药?

 

（1）对于持续时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，建议在静脉溶栓后24 h内不使用抗栓药物，并且不把抗栓药物作为rt-PA静脉溶栓的辅助治疗（推荐强度：↓↓；证据等级：⊕⊕ ；2021欧洲指南）。 （2）建议急性缺血性卒中患者在发病后24～48 h内服用阿司匹林。对于rt-PA静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24 h后服用阿司匹林；但是在出现某些伴随状况，在没有rt-PA静脉溶栓治疗的情况下，如已知给予阿司匹林可以带来显著的益处或不使用阿司匹林会造成显著的风险，可以考虑不推迟（推荐强度：Ⅰ；证据等级：A；2019美国指南）。 （3）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24 h后开始（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B；2018中国指南）。 （4）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后，可以考虑在rt-PA静脉溶栓24 h内使用抗血小板药物（推荐强度：Ⅲ；证据等级：C；2018中国指南）。

 

06 80岁以上患者能否静脉溶栓?

 

（1）对于持续时间<4.5 h的80岁以上急性缺血性卒中患者，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。 （2）9名专家都建议，年龄本身不应成为静脉溶栓的限制因素，即使在本指南涵盖的其他情况下[例如，醒后卒中；持续时间为4.5～9 h的缺血性卒中（发病时间明确），CT或MRI核心/灌注失配；轻型卒中伴致残症状]（推荐强度：共识；2021欧洲指南）。 （3）对于≥18岁的患者，如果其他方面都适合3 h内rt-PA静脉溶栓，那么患者无论≤80岁还是>80岁，都同等适合溶栓（推荐强度：Ⅰ；证据等级：A；2019美国指南）。 （4）>80岁的患者，在3～4.5 h时间窗内，rt-PA静脉溶栓与年轻患者一样安全有效（推荐强度：Ⅱa；证据等级：B-NR；2019美国指南）。 （5）同时具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h时间窗内，rt-PA静脉溶栓与年轻患者0～3 h时间窗可能同样有效，可能是合理的选择（推荐强度：Ⅱb；证据等级：B-NR；2019美国指南）。

 

07 近期大手术的患者能否静脉溶栓? （1）对于持续时间<4.5 h的急性缺血性卒中患者，如果接受了不可压迫部位（例如腹、胸、颅内、血管化良好的组织或大动脉）大手术，在后续14 d内出血可能导致严重出血，不建议溶栓（推荐强度：↓↓；证据等级：⊕ ；2021欧洲指南）。 （2）近14 d内接受过大手术者rt-PA静脉溶栓须慎重考虑，需要权衡手术部位出血风险与减少神经功能缺损的预期获益（推荐强度：Ⅱb；证据等级：C-LD；2019美国指南）。 （3）近3个月内接受过颅内/脊髓内手术者，使用rt-PA静脉溶栓可能有害（推荐强度：Ⅲ有害；证据等级：C-EO；2019美国指南）。 （4）近3个月有颅内或椎管内手术/近2周内有大型外科手术是静脉溶栓的禁忌证（2018中国指南）。

 

08 溶栓前需要获得哪些实验室检查结果?

 

（1）对于所有患者，在rt-PA静脉溶栓开始之前只有血糖测定是必须的（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B-NR；2019美国指南）。 （2）高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。rt-PA静脉溶栓不适用于非血管病（推荐强度：Ⅲ无益；证据等级：B-NR；2019美国指南）。 （3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查，尽量缩短检查所需时间（推荐强度：Ⅰ；证据等级：C；2018中国指南）。

 

09 rt-PA静脉溶栓时如何给药和监护?

 

（1）0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），60 min输完；10%剂量团注，1 min输完；收入重症监护室或卒中单元监护（2019美国指南）。 （2）2019美国指南（推荐强度：Ⅱb；证据等级：C-EO）：   ①如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。   ②测量血压并且神经系统查体，最初2 h，15 min/1次；随后的6 h，30 min/1次；最后1 h/1次，直至阿替普酶治疗后24 h。   ③如果收缩压>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）或舒张压>105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。   ④推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管，在患者没有它们仍可以安全管理的情况下。   ⑤rt-PA静脉溶栓后24 h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT/MRI。 （3）2018中国指南： ①患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。   ②定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，15 min/1次血压测量和神经功能评估；然后30 min/1次，持续6 h；以后1 h/1次直至治疗后24 h。   ③如出现严重头痛、高血压恶心或呕吐或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。   ④如收缩压>180 mmHg或舒张>100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。   ⑤鼻饲管导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。   ⑥溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

 

10 静脉溶栓时要预备处理哪些风险?

 

（1）患者接受溶栓治疗时，医生应当做好处理潜在急性不良反应的准备，包括出血性并发症和有可能导致部分性气道梗阻的血管源性水肿（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B-NR；2019美国指南）。 （2）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B；2018中国指南）。

 

Tips：

 

 “时间就是大脑”，适合静脉溶栓的患者，治疗获益具有时间依赖性。应尽可能缩短患者抵达医院至溶栓的时间；按诊断流程对疑似卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗。

附：

表1 欧洲指南的推荐强度、证据级别定义

表2 美国指南的推荐强度、证据级别定义

表3 中国指南的推荐强度、证据级别定义

 

 

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