单肺通气（one-lung ventilation,OLV）是胸腔镜手术的关键组成部分，可提供最佳手术视野。然而，OLV会因肺内分流形成及无效腔增加，迅速升高低氧血症的发生风险。拮抗该效应的核心生理机制是低氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV），其可将肺血流从非通气肺重新分配至通气肺，进而降低分流分数并维持动脉氧合。HPV反应受多种因素调控，包括麻醉药物、心输出量（cardiac output,CO）、酸碱平衡及体温。在麻醉药物中，已有研究表明七氟醚等挥发性麻醉药会以剂量依赖性方式抑制HPV，而丙泊酚等静脉麻醉药则倾向于保留HPV。然而，临床研究显示，当这些麻醉药物以标准临床剂量（尤其是挥发性药物以最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration,MAC））使用时，其对氧合的影响可能无显著差异。瑞马唑仑作为一种新型超短效苯二氮䓬类药物，已成为极具潜力的静脉麻醉药，具有优良的药代动力学特征，包括苏醒迅速和血流动力学稳定。这些特性在胸腔镜手术中可能具有独特优势——该类手术中血流动力学波动可能间接影响氧合。鉴于瑞马唑仑与丙泊酚在静脉给药方式及潜在HPV保留作用方面具有相似性，其在OLV期间对氧合的影响或与丙泊酚相当。但是目前尚无前瞻性临床研究直接比较瑞马唑仑与七氟醚在胸腔镜手术期间对动脉氧合的影响。因此，该研究旨在比较瑞马唑仑与七氟醚对胸腔镜手术患者OLV期间动脉氧合的影响。主要研究结局为OLV启动后30分钟的动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen,PaO₂）；次要研究结局包括OLV初始60分钟内PaO₂的时间依赖性变化及相关血流动力学指标的变化。

该研究于2025年10月发表于Korean J Anesthesiol杂志。

摘要

背景：胸腔镜手术中的单肺通气（OLV）可因肺内分流增加而损害氧合功能。瑞马唑仑因其血流动力学稳定且苏醒迅速的特点已受到关注，但其在OLV期间对动脉氧合的影响尚不明确。该研究旨在比较瑞马唑仑与七氟醚对OLV期间动脉氧合的影响。

研究方法：在这项前瞻性随机对照试验中，58例拟行胸腔镜手术的成年患者被分为两组，分别接受七氟醚或瑞马唑仑维持麻醉。于四个时间点测定动脉血气分析结果及血流动力学参数：双肺通气（TLV）期间侧卧位摆放后10分钟（TLV10）、OLV启动后15分钟（OLV15）、30分钟（OLV30）及60分钟（OLV60）。主要结局指标为OLV30时的动脉血氧分压（PaO₂）；次要结局指标包括PaO₂的时间依赖性变化、血流动力学指标及血清乳酸水平。

结果：两组患者OLV30时的PaO₂无显著差异（108.9±37.9mmHg vs. 107.0±37.8mmHg；95%置信区间（CI）：-21.8~18.0；P=0.815）。组内分析显示，瑞马唑仑组OLV60时的PaO₂较TLV10显著升高（95%CI：0.3~36.8；P=0.044），而七氟醚组未观察到该改善现象。血清乳酸水平存在显著的时间-组间交互作用，且瑞马唑仑组乳酸水平下降幅度更大（P=0.021）。

结论：在OLV期间，瑞马唑仑在动脉氧合及血流动力学稳定性方面与七氟醚相当。瑞马唑仑组血清乳酸水平下降更显著，提示其可能具有代谢或免疫调节优势，这一点值得进一步研究。

研究设计

研究对象：该研究纳入2023年7月至2024年1月期间拟行胸腔镜手术（含传统视频辅助胸腔镜手术[VATS]和机器人辅助胸腔镜手术[RATS]）、需全身麻醉的19~79岁患者，美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级为Ⅰ~Ⅲ级。排除标准如下：已知对苯二氮䓬类药物或丙泊酚过敏；存在半乳糖不耐受、拉普乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良；对右旋糖酐过敏；需血液透析的终末期肾病；有急性闭角型青光眼病史；急诊手术；血流动力学不稳定需正性肌力药物支持；术前需氧疗；术前1秒用力呼气容积（FEV1）<预计值的40%；术前射血分数<50%。

研究分组：采用计算机生成的随机序列将符合条件的患者按1:1比例随机分配至七氟醚组或瑞马唑仑组，区组大小为2。随机分组通过密封不透明信封实施：手术当日，由不参与患者诊疗的研究者A打开密封信封以明确分组情况。参与麻醉操作的医师知晓分组信息，但不参与患者分配及数据分析；负责数据分析的研究者B始终对分组信息设盲，通过查阅盲态研究记录收集数据。

麻醉管理：

瑞马唑仑组：采用瑞马唑仑（Byfavo，韩亚制药）进行麻醉诱导，输注速率为6mg/kg/h；麻醉维持阶段输注速率为1~2mg/kg/h。

七氟醚组：采用1%丙泊酚（1.5~2.5mg/kg）静脉推注诱导，麻醉维持阶段使用七氟醚，浓度为1~2最低肺泡有效浓度（MAC）。

两组均采用基于Minto药代动力学模型的靶控输注泵输注瑞芬太尼，效应室浓度维持在1.0~4.0ng/ml。术中通过脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，维持BIS值在40~60。患者意识消失后，静脉注射罗库溴铵0.8mg/kg，随后插入双腔气管导管；行桡动脉穿刺以持续监测动脉血压，在超声引导下经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管。患者摆放侧卧位后，在启动单肺通气（OLV）前，通过纤维支气管镜再次确认双腔气管导管位置是否正确。

术中维持血压在麻醉诱导前（患者入手术室时测得）基础值的±20%范围内：若平均动脉压（MAP）低于60mmHg或较基础值下降超过20%，酌情使用血管收缩药/正性肌力药物（麻黄碱、去氧肾上腺素或去甲肾上腺素）；若MAP超过100mmHg或较基础值升高超过20%，则使用血管扩张药（尼卡地平或地尔硫䓬）。所有患者术后均接受静脉患者自控镇痛，镇痛药物为芬太尼。

通气策略：患者均采用机械通气：双肺通气（TLV）期间，潮气量设定为8ml/kg预计体重（PBW），吸入氧浓度（FiO₂）为0.3；单肺通气（OLV）期间，潮气量设定为5ml/kg PBW，FiO₂为0.8。两种通气模式下呼气末正压（PEEP）均维持在5cmH₂O。呼吸频率初始设定为12次/分钟，随后根据呼气末二氧化碳（ETCO₂）监测结果调整，维持ETCO₂在35~40mmHg。

OLV期间低氧血症定义为动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg或脉搏血氧饱和度（SpO₂）<90%：若SpO₂降至90%以下，将FiO₂提高至1.0；若吸入100%氧气1分钟内SpO₂仍未恢复，无论是否达到预设动脉血气分析（ABGA）时间点，均需进行肺复张操作。若上述干预后低氧血症仍持续存在，则暂时恢复双肺通气以维持足够氧合。

结局指标测量：采用Epoc®血液分析系统（西门子医疗，渥太华）在预设时间点进行动脉血气分析（ABGA）：T0（双肺通气期间侧卧位摆放后10分钟，即TLV10）、T1（单肺通气启动后15分钟，即OLV15）、T2（单肺通气30分钟，即OLV30）、T3（单肺通气60分钟，即OLV60）。采用LiDCO™ Unity血流动力学监测系统（Masimo，剑桥）通过脉搏波分析持续监测心输出量（CO）。

该研究主要结局指标为OLV启动30分钟后（OLV30）七氟醚组与瑞马唑仑组的PaO₂差异；次要结局指标包括：OLV期间（从基线T0到T3）PaO₂的变化（以绝对变化值ΔPaO₂和相对变化百分比%ΔPaO₂表示）、T0至T3期间氧合指数（PaO₂/FiO₂）的变化、其他动脉血气指标（动脉血二氧化碳分压[PaCO₂]、pH值）、血流动力学指标（心率[HR]、MAP、CO）、血清乳酸水平，以及OLV60分钟内瑞芬太尼的总用量。

样本量估算：参考既往研究数据：一项研究显示OLV启动15分钟后，地氟醚组平均PaO₂为180±75 mmHg，丙泊酚组为226±84 mmHg；另一项研究基于5.3kPa的PaO₂差异和7.3kPa的标准差，估算效应量约为0.73。该研究保守设定大效应量（Cohen'sd=0.8），认为该效应量兼具临床意义且便于患者招募。设定双侧α值为0.05、检验效能为80%，经计算每组需26例患者。考虑到预计20%的脱落率，计划总样本量为66例患者（每组33例）。样本量计算采用G*Power3.1.9.7软件完成。

统计学分析：分类资料以频数（百分比）表示，计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距，IQR）表示。组间比较：分类资料采用卡方检验或Fisher确切概率法；计量资料根据数据正态性（采用Shapiro-Wilk检验判断），选择独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。采用标准化均数差（SMD）评估两组基线资料均衡性，根据Cohen标准，SMD值0.2、0.5、0.8分别对应小、中、大效应量。

采用具有随机截距的广义线性混合模型（GLMM）进行数据分析：以计量资料重复测量值为因变量，以分组、时间及分组×时间交互效应为固定效应，以患者个体为随机效应。采用非结构化协方差矩阵（允许组间协方差不同）避免对协方差结构进行假设。组间×时间交互效应的统计学意义以交互作用P值表示。采用Bonferroni法进行多个时间点间的事后比较。

所有统计学分析采用IBM SPSS Statistics for Windows 26.0软件（IBM公司，美国阿蒙克）完成，检验水准设定为P<0.05。

结果

该研究共招募66例患者并筛选合格性，1例患者因年龄超过80岁（超出纳入标准的年龄上限）被排除，最终65例患者被随机分配至七氟醚组（n=33）或瑞马唑仑组（n=32）。其中7例患者因以下原因脱落：3例患者单肺通气（OLV）持续时间不足1小时，1例患者双腔气管导管位置不当，1例患者存在测量误差，1例患者出现持续血氧饱和度低于90%，1例患者在胸腔手术前先接受了联合腹部手术。最终，七氟醚组30例患者、瑞马唑仑组28例患者纳入统计分析。

两组患者的人口学特征与围术期特征见表1，手术相关细节见表2。两组在人口学数据、诊断类型、术前血红蛋白水平、心输出量（CO）、肺功能检查结果及术中正性肌力药物使用情况方面，均无显著差异。OLV期间，七氟醚组的平均潮气末浓度约为1.8±0.2体积百分比，对应标准临床实践中约1.0最低肺泡有效浓度（MAC）。瑞马唑仑组OLV期间瑞芬太尼的总用量显著高于七氟醚组（377.7±171.3μg vs. 615.3±231.1μg；95%置信区间（CI）：131.1~344.0；P<0.001）。

主要结局与次要结局：

七氟醚组与瑞马唑仑组在OLV启动30分钟（OLV30）时的动脉血氧分压（PaO₂）无显著差异（分别为108.9±37.9 mmHg与107.0±37.8 mmHg；95%CI：-21.8~18.0；采用Mann-Whitney U检验，P=0.815）（图2A）。两组患者的PaO₂变化趋势一致：OLV启动15分钟（OLV15）时PaO₂初步升高，OLV30时降至最低，OLV启动60分钟（OLV60）时又逐渐恢复（七氟醚组：双肺通气侧卧位10分钟（TLV10）时118.2±37.4 mmHg、OLV15时126.5±54.4 mmHg、OLV30时108.9±37.9 mmHg、OLV60时120.0±42.9 mmHg；瑞马唑仑组：TLV10时102.9±21.0 mmHg、OLV15时111.3±35.0 mmHg、OLV30时107.0±37.8 mmHg、OLV60时121.4±49.7 mmHg；交互作用P=0.078）（图2A）。

事后分析显示，瑞马唑仑组OLV60时的PaO₂及PaO₂绝对变化值（ΔPaO₂）较TLV10显著升高（95%CI：0.3~36.8；Bonferroni校正后P=0.044），PaO₂相对变化百分比（%ΔPaO₂）亦显著升高（95%CI：3.2~40.0；Bonferroni校正后P=0.013）（图2A~C）；而七氟醚组在各时间点的PaO₂、ΔPaO₂及%ΔPaO₂均无显著变化。

心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）等血流动力学参数均随时间显著变化（时间效应；均P<0.05），但未观察到显著的分组×时间交互作用（HR交互作用P=0.583，MAP与CO交互作用P=0.281），表明两组患者在整个手术过程中的血流动力学稳定性相当（图3A~C）。两组患者术中脑电双频指数（BIS）值均维持在40~60的目标范围内；尽管瑞马唑仑组在OLV15、OLV30、OLV60时的BIS值始终略高于七氟醚组，但未观察到显著的分组×时间交互作用（表3）。

通气与气体交换指标方面，呼气末二氧化碳（ETCO₂）和动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）随时间显著升高，pH值相应下降（均为时间效应，P<0.001）（表3及补充表S1）；但这些指标均未观察到显著的分组×时间交互作用（ETCO₂交互作用P=0.763，PaCO₂交互作用P=0.077，pH交互作用P=0.183）（表3）。氧合指数（PaO₂/FiO₂）随时间显著变化（P<0.001），在OLV30时降至最低，OLV60时逐渐恢复，但两组间差异无统计学意义（交互作用P值见表3）。

OLV60分钟期间，瑞马唑仑组的血清乳酸水平下降幅度显著大于七氟醚组，存在显著的分组×时间交互作用（P=0.021）（图3D）。两组各有3例患者在OLV期间出现低氧血症，均需将吸入氧浓度（FiO₂）提高至1.0并对通气侧肺实施肺复张操作；所有患者的低氧血症均成功缓解，无需转为双肺通气（TLV），可维持OLV直至手术结束。

瑞马唑仑组1例患者在插管后不久血氧饱和度（SpO₂）降至88%，经肺复张操作后升至93%；OLV期间，OLV30时维持FiO₂为0.8，SpO₂保持在96%以上。但在OLV55分钟时，该患者再次出现血氧饱和度下降，需再次实施肺复张操作；OLV60时，FiO₂提高至1.0，SpO₂为90%，此时测得PaO₂为60mmHg。

讨论：

该研究比较了胸腔镜手术单肺通气（OLV）期间使用七氟醚与瑞马唑仑的效果，结果显示，OLV启动30分钟后两组患者的动脉血氧分压（PaO₂）无显著差异，但观察到分组与时间的交互作用趋势。值得注意的是，在OLV启动60分钟（OLV60）时，瑞马唑仑组的血清乳酸水平虽仅轻微降低，但显著低于七氟醚组。

静脉麻醉药与吸入麻醉药对OLV期间氧合的影响已得到广泛研究，早期研究主要聚焦于丙泊酚与挥发性麻醉药的对比。挥发性麻醉药可通过激活肺动脉平滑肌细胞的钾离子通道、抑制钙离子内流，以剂量依赖性方式减弱低氧性肺血管收缩（HPV）；与之相反，丙泊酚因不干扰肺氧感知机制，似乎能保留甚至增强HPV，这使其在OLV期间的氧合维持方面可能更具优势。然而，大型试验表明，当挥发性麻醉药以临床相关浓度（≤1最低肺泡有效浓度[MAC]）使用时，即便七氟醚会导致约5%的分流分数升高，其与丙泊酚在氧合效果上也无显著差异。该研究结果与这些报道一致——该研究中七氟醚浓度维持在约1MAC，两组患者的氧合效果未观察到显著组间差异。

瑞马唑仑作为一种静脉麻醉药，在包括胸腔手术在内的多种手术中，已被证实相比七氟醚或丙泊酚具有更稳定的血流动力学特征。尽管该研究未设置丙泊酚对照组，但观察到瑞马唑仑组与七氟醚组的PaO₂水平及血流动力学稳定性相当，这一结果支持瑞马唑仑与已确立的静脉麻醉药在药理学特征上具有相似性。未来研究应直接比较瑞马唑仑与丙泊酚，以明确两者在OLV期间对氧合的影响差异。

两组患者在OLV启动15分钟（OLV15）时的氧合水平均较双肺通气（TLV）基线有所升高，这主要归因于吸入氧浓度（FiO₂）从0.3显著提升至1.0。但氧合指数（PaO₂/FiO₂）在OLV15时较TLV期间出现预期下降，这反映了OLV期间肺分流的形成。OLV启动30分钟（OLV30）时，瑞马唑仑组的PaO₂维持在基线以上，而七氟醚组则出现短暂低于基线的情况；至OLV60时，瑞马唑仑组的PaO₂超过基线水平，七氟醚组却仅表现出轻微恢复。尽管这些组内变化趋势的潜在机制尚不明确，但一种可能的解释是，瑞马唑仑组在OLV早期阶段能更快速或更持续地激活HPV。已知HPV存在两个阶段：缺氧发生后2~5分钟内启动的急性期（稳定持续20~30分钟），以及30~40分钟后开始、可持续数小时的持续性第二阶段。这种时间依赖性趋势引出了一个假设——瑞马唑仑可能有助于HPV更早恢复。一项针对老年肺叶切除术患者的研究为此假设提供了间接支持，该研究显示，与丙泊酚相比，瑞马唑仑能显著提高OLV期间的PaO₂并降低肺内分流分数。不过，该研究中两组患者的PaO₂均维持在100mmHg以上，表明肺气体交换整体保持良好。尽管瑞马唑仑可能在一定程度上促进全身氧转运，但由于该研究未直接测量分流分数或肺灌注指标，对此类结论需谨慎解读。未来研究应通过测量分流分数和混合静脉血氧饱和度（SvO₂），进一步验证这一假设。

麻醉药对氧合的影响受血流动力学状态和氧平衡的调控，其中心输出量（CO）对PaO₂具有双重影响：CO降低可能导致SvO₂下降，进而降低分流血液的氧含量，加重低氧血症；反之，CO降低也可能减少流向非通气肺的血流，降低分流分数，从而部分抵消低氧血症的影响。OLV期间，患者在手术切口后CO通常会升高，这有助于维持氧耗与氧供的平衡。该研究中，两组患者的CO均呈逐渐升高趋势，且波动幅度较小（约0.6L/min，相当于正常成人CO的10%~15%），这种波动对氧合的临床影响可能有限。这些结果提示，在OLV期间，血流动力学稳定性可能比麻醉药对HPV的直接影响更能主导氧合维持。OLV期间可能间接影响HPV反应的其他因素（如酸碱状态、体温）均得到良好控制，且组间无差异，表明这些因素对氧合的影响较小。瑞马唑仑组的瑞芬太尼用量更高，这可能是出于血流动力学管理需求——该组患者需通过调整瑞芬太尼剂量来控制血压。但既往研究表明，瑞芬太尼剂量变化对OLV期间的PaO₂无显著影响；且该研究中两组患者的脑电双频指数（BIS）值具有可比性，血流动力学状态稳定，因此瑞芬太尼用量差异不太可能对动脉氧合产生影响。

OLV期间两组患者的血清乳酸水平均随时间下降，且瑞马唑仑组的下降幅度显著更大。尽管乳酸是组织缺氧的标志物，但在正常氧合状态下，炎症应激或儿茶酚胺介导的代谢应激也可能导致乳酸升高。已有研究报道，瑞马唑仑可通过下调细胞因子生成、保留抗氧化酶活性来调节炎症反应。因此，瑞马唑仑组乳酸水平下降的一种可能解释是，该药物减轻了炎症反应和代谢应激。此外，瑞马唑仑组更高的瑞芬太尼用量及更稳定的血流动力学状态，也可能通过减轻儿茶酚胺介导的应激反应，促成乳酸水平的差异。但由于该研究未检测相关生物标志物，上述解释仍属推测，需谨慎看待。未来研究应检测炎症和氧化应激标志物，以明确OLV条件下这一差异的临床意义。

该研究存在一些局限性。首先，样本量相对较小，可能导致Ⅱ类错误，并限制结果的外推性，因此对该研究结果的解读需谨慎。不过，主要结局指标（OLV30时的PaO₂）的组间差异极小（Cohen'sd=0.05），这表明统计学上的无显著性更可能反映真实的组间无meaningful差异，而非样本量不足所致。其次，研究期间实施的肺复张操作可能对结局产生影响：患者在侧卧位行支气管镜检查后可能出现短暂肺不张，进而导致通气血流比例失调，但术后未立即进行肺复张；而术中为保障患者安全，根据临床方案实施的肺复张操作，也可能对PaO₂测量结果产生影响。未来研究应标准化肺复张的时机和频率，以减少混杂因素，提高氧合结局的可靠性。第三，该研究未采用肺动脉导管置入术测量CO或SvO₂，而是使用了与导管测量值相关性良好的LiDCO监测技术；但SvO₂数据的缺失，限制了对分流生理机制的分析。第四，由于亚组样本量较小，该研究无法区分机器人辅助胸腔镜手术（RATS）与视频辅助胸腔镜手术（VATS）在气腹时机和切口时机上的差异；不过，两组患者的生理指标具有可比性，这在一定程度上保障了研究的内部有效性。尽管存在这些局限性，该研究仍有助于深入理解瑞马唑仑与挥发性麻醉药在胸腔手术肺氧合影响上的差异，为进一步明确瑞马唑仑的临床应用价值提供了基础。

综上，在OLV期间，瑞马唑仑在氧合维持和血流动力学稳定性方面与七氟醚相当。尽管瑞马唑仑组的血清乳酸水平降低，但这一现象的潜在机制尚不明确，需通过检测炎症和代谢生物标志物开展进一步研究。

结论：

在单肺通气（OLV）期间，瑞马唑仑在动脉氧合及血流动力学稳定性方面与七氟醚相当。瑞马唑仑组血清乳酸水平下降幅度更大，这提示其可能具有代谢或免疫调节优势，该优势值得进一步研究。

醉仁心胸 评述

该研究通过前瞻性随机对照试验，探讨新型超短效苯二氮䓬类药物瑞马唑仑与经典挥发性麻醉药七氟醚，在胸腔镜手术单肺通气（OLV）期间对动脉氧合及血流动力学的影响。结果显示，两组在OLV启动30分钟时的动脉血氧分压（PaO₂）无显著差异，瑞马唑仑组在OLV启动60分钟时PaO₂较双肺通气基线显著升高，且血清乳酸水平下降幅度大于七氟醚组，两组整体血流动力学稳定性相当。

研究创新在于聚焦瑞马唑仑这一新兴静脉麻醉药的胸科应用价值，首次直接对比其与七氟醚在OLV关键时段的氧合效果，以多时间点（TLV10、OLV15/30/60）的动脉血气、血流动力学监测及血清乳酸分析为核心，既验证了瑞马唑仑的氧合安全性，又提示其潜在代谢或免疫调节优势；同时采用严格的随机分组与盲法设计（数据分析者设盲），保障了结果可靠性。尽管存在样本量较小（最终纳入58例）、未直接测量肺内分流分数与混合静脉血氧饱和度（SvO₂）、肺复张操作未标准化、缺乏丙泊酚对照组等局限，但其结论仍为胸腔镜手术OLV期间的麻醉药物选择提供了重要证据——证实瑞马唑仑可作为七氟醚的等效替代方案，尤其适用于重视血流动力学稳定或需探索代谢优化的临床场景，对胸科手术静脉麻醉药应用及多模式麻醉管理具有实践指导价值。

原始文献

Shon HS, Kim HY, Yoon JU, Kim HJ, Park S, Yoo YM, Park H, Yoon JP. Comparison of remimazolam and sevoflurane on arterial oxygenation during one-lung ventilation in thoracoscopic surgery: a randomized controlled trial. Korean J Anesthesiol. 2025 Oct 17. doi: 10.4097/kja.25376. Epub ahead of print. PMID: 41101786.

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