前言：实性结节若形态不规则，影像表现欠典型，真的有时候特别难。今天分享的这个病例在我这问诊了6次，此前对于后来的病灶我认为是良性的，建议其定期随访便可。但随着病灶的增大进展，显示出更多不舒服的影像，后面又认为要考虑恶性，建议其手术。也见证了一个低分化癌从小到大，从毫不起眼到较为典型恶性的发展过程。这个病例的诊疗过程有许多值得我们反思与总结的地方。这个病例分析很长，但我认为会非常有意义，能给我们宝贵的经验。

病史基本信息：

基本信息： 

男性， 69岁。

第一次问诊：2023.9

病史情况：

病历概要：

双肺多原发肺结节，双肺肺气肿，多发肺大疱于2020年9月27日在某医科大学一附院行右肺上叶尖后段切除术。术后病理示肺腺癌1A期两个，非典型腺瘤样增生一个（详见病历），有做两个基因检测，术后未行其他治疗。双肺剩有多发结节仍在随访观察，现将历次（术前七次，术后七次）影像及相关资料全部上传。此前，我的主治医生建议左上肺尖后段等结节再手术切除，怕有转移风险，而北京，上海等几大医院专家会诊持随访观察意见，认为再切除后一定会影响生活质量。何去何从，我无法决择，只是我术后并发症较重（常呛咳、气紧、深呼气时吹哨音，常声音嘶哑，咳嗽时胸壁术口鼓包，常胸痛，各种原因的过敏反应常发生），不敢再去手术而已。自手术以后每天都在焦虑.恐惧中度过，看到您做的科普文章与直播后心情时而会放松些，也自然回想起过去请各大医院专家会诊的情形，哪里会给我全面查看与分析，就连提问的时间都很少。你认真，细致，全面的为病人分析病情，恪尽职守，高度负责任的精神很受感动，精湛的技术，丰富的经验和团队使人信赖。所以，今天特来请你会诊，希望寻求一个个性化治疗方案，一条希望之路。同时我也有几个问题想咨询你：一，双肺剩余多少结节，分析判断其良恶性，包括现已发现的结节（见截图）。二，有新发和复发的病灶吗？原来病灶变化情况及风险？三，随访中让结节增大后再手术到时要切更大的肺组织吗？而且IA1一3期均有不同的生存率，又怎样权衡呢？现在手术可做楔形切除吗？四，我现在切掉了多少肺叶？肺气肿，肺大疱估计损伤了多少肺，能测出来吗？帮我查看肺气肿，肺大疱，右中肺胸膜下多发条索影等情况是否在加重？五，原来手术切除的结节做了肺段切除加淋巴结清扫，如果能换作现在来切，分析可以做楔形切除，淋巴结采样就可以吗？六，术后三年，每次复查只做了胸部CT，腹部彩超和肿瘤标志物，只是在2021年7月份加做了一次头颅增强磁共振，和上腹部加肾上腺加盆腔加踝关节的磁共振平扫、及自身免疫抗体（肿瘤七项）检查，请您分析我现在该做什么检查？七，原来切除的结节气道播散stas未报告，是有还是无？实性成分有多少（ctr占比）？怎么看？八：术前定位（亚甲蓝），穿刺了两次还引起封闭式气胸，是每一个结节要穿一次吗？有种植风险吗？九：右肺术后发现4个结节，（见截图），是什么性质？长在同一个肺叶上吗？ 一路走来，很是失败，吸烟四十多年，二十年前父亲肺癌去世，没有戒烟。2016年，2018年轻度肺气肿，肺大疱，咳嗽咳痰也没戒烟。2012年，2016年，2018年，已有结节当地CT没有报告，2020年5月才报告。我还怀疑此次手术的决定也是失误，我说这些是希望不要再走错路，所以特来向您求助。 附件一、某医院手术出院记录2023年3月9日CT报告单； 附件二、已发现的全部结节截图； 附件三、CT影像资料：本地2012年12月26日，2016年11月10日、2018年1月17日、2020年5月27日共四次，外地（手术所在地）2020年6月15日一2023年3月9日。

手术：

2020年5月27日本地CT：两肺多发性结节肺气肿主动脉和左冠脉硬化。6月15日赴某医科大学附属第一医院复查CT后考虑AIS或MlA，建议手术治疗；于9月27日在此院行右上肺尖后段切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，病理示右上肺浸润性腺癌lA期（2个）和非典型腺瘤样增生（1个），术后未进行其他治疗，有做基因检测。至今复查cT三次，示左肺多发病灶考虑AlS或MIA，综上情况，我该何去何从？特来求助。

希望获得的帮助：

右肺腺癌I一A期术后3周年，双肺多原发肺结节，寻找随诊方案及个体化治疗方案。

资料展示与分析：

先看2020年6月术前的影像资料：

左肺尖微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度不太纯，似有小血管贴着。

左上叶淡磨玻璃结节伴血管穿行，磨玻璃成分淡且偏模糊。

右上叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低。

右上叶囊腔型病灶，囊壁有局部结节状。

右上叶囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，内壁不光滑，是较为典型的囊腔型肺癌。

右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，密度不太纯，轮廓较清。

左上叶贴叶间裂处磨玻璃结节伴小空泡征，表面不平，紧贴叶裂。

右上叶靠肺门处磨玻璃结节伴小空泡征，表面不平，轮廓较清。

右肺淡磨玻璃结节轮廓较清。

右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，有微小血管穿行与细支气管通气征。

右中叶淡磨玻璃结节靠肺门部近。

右中叶胸膜下微小磨玻璃结节。

右中叶靠叶间裂处微小磨玻璃结节。

再看2023年3月复查时的影像，此时右侧已经手术过：

左肺尖多发磨玻璃结节，淡而稍显模糊。

左上叶多发结节，淡而模糊，有的囊腔状。

左上叶多发结节，绿色的密度稍高，黄色的有空泡征。

左上叶淡磨玻璃结节。

左上叶贴叶间裂处病灶仍是纯磨伴灶内小空泡征，有小血管进入。

左下叶脊柱旁小磨玻璃结节。

右侧病灶标本的基因检测结果：

我的意见：

上面是术前的，要我来说没有一处是值得开刀的。大概红色圈起来的是术后报浸润性腺癌的，紫红色圈起来的是报不典型增生的，其实都是密度低，风险小，能随访的，何况两肺多发。其余黄色圈起来的是淡磨玻璃密度结节，大概以肺泡上皮增生可能性大；桔色圈起来的不典型增生可能性大；蓝色圈起来的慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮增生可能。关键是切了右侧尖段与后段并没有解决两肺多发磨玻璃结节的问题，仍在纠结与焦虑中，因为两肺仍有多处。 另再看2023年3月份的图像，右侧未见明显有风险的病灶。左侧这些也多是淡而模糊的结节影，基本上即便非良性也只是肺泡上皮增生而已，最危险的也就是桔色圈起来这处，有微小血管进入，整体轮廓清楚，但肿瘤成分的密度仍低，我觉得大概率仍是不典型增生或原位癌，应该没到微浸润性腺癌。当然了，就算到微浸润性腺癌，也没啥，没有实性成分仍能安全随访。再加上肺功能欠佳，右侧手术后不适感明显，针对目前这些都风险还小的病灶再手术是不可取的，肯定要先随访，真有哪处进展并具有危险性了，再考虑楔形切除或消融都可以。不过我觉得还早着呢。 意见供参考！ 

第二次问诊：2024年1月

病史情况：

疾病描述：

叶教授：您好，双肺多发性肺结节，双肺肺气肿，多发肺大泡，于2020年9月27日行右上肺尖后段切除术十肺门/纵隔淋巴结清扫术，术后病理为肺腺癌，1A期2个，非典型腺瘤样增生1个，有做两个基因检测，术后未行其他治疗，双肺剩余多个结节仍在随访观察，术后至今复查八次。此前于2023年9月请您在线会诊过，现将2023年10月17日复查CT情况再次请您会诊： 一，就2023年10月17日复查CT中圈了23个结节，请教您几个问题： 1，请帮忙查看23个结节的良恶性质。2，本次的23个结节加上原来在观察的结节，减去部分重复的，最后也有30多个结节了。如此之多结节怎么办？ 3，与2023年3月9日CT比较，新增的结节，如lm 183、213、244、262、274等等，如果是恶性的结节，请问考虑是复发还是新增？如果半年时间新增这么多，说明免疫功能基本丧失了，是与Tp 53基因突变有关吗？有这种类型病例吗？有什么办法控制发展吗？要不要考虑是炎症？ 4，请您帮忙全面观察分析病情的变化情况，寻求最佳治疗方案。 5，lm77结节好像手术前都有，但今年突然增大这么多，是癌症吗？有风险吗？ 二，近阶段呛咳频繁，加上新增结节那么多，请您分析是否要用些消炎祛痰药？ 三，请问，别人手术愈合后看不到疤痕，我右肺术口一个大疤，是术中处理的问题吗？ 还有“右中肺胸膜下多发条索影”，术前是没有的，怎么手术后越来越多？手术怎么影响到中肺，是否与我术后胸壁术口咳嗽时鼓包（可能是术口疝）有关？请您从胸外科手术和解部学等理论帮我分析原因，指导我控制其再发展，因为没有肺就没有生存的希望。 四，请问像我这种情况有必要做微小残瘤病灶（MRD）——循环肿瘤DNA（ctDNA）检查、监测吗？ 附件： 1、2020年6月15日——2023年10月17日CT影像资料； 2、手术出院记录、2023年10月17日CT报告单、肿瘤标志物检验报告单； 3、在随诊观察中的全部肺结节截图。

希望获得的帮助：

根据病人情况，寻求个体化精准治疗。

影像展示与分析：

主要的仍是左上这处，囊腔灶，轮廓清，紧贴叶间裂，没有明显实性成分。

左下这处密度不纯，似有少许偏实性成分。

我的意见：

先看最近这次的CT，两肺很多微小的结节没有意义，最主要的就是这两处，红色圈起来的是纯磨玻璃密度，伴有空腔征，有微小血管进入，边界与轮廓都清楚，是肿瘤范畴的，但应该仍是原位癌可能性大一些，不典型增生也有可能。绿色圈起来的密度偏高，是混合磨玻璃，但是它的实性部分密度过高，磨玻璃部分密度过低而且边缘显糊，更像炎性一些。然后我们再来对比从2020年开始，这两个病灶的变化情况。发现绿色这处一直到今年3月份之前（包括3月份）都是没有的，那么这个病灶基本不可能是恶性的，影像像炎症性，发展过程过程也与磨玻璃密度肿瘤不符合，那肯定不能先考虑肿瘤。红色这处一直有，总体上略有进展，主要是范围稍有扩大，轮廓与边界较开始的时候更清楚，微小血管进入比以前略明显。但因为它仍然没有实性成分，总体风险仍然不高。我的想法是继续半年到一年之间复查。意见供参考！

第三次问诊：2024.8

病史情况：

疾病描述：

叶主任：您好！此前于2023年9月，2024年1月在线请您会诊过，现将2024年6月11日复查CT情况再次请您会诊。 叶主任：几年来我一直在看您对每一个结节的解析，深知您对肺结节，早期肺癌影像诊断和鉴别诊断的研究积累了丰富的临床经验，特别是在早期肺癌的治疗方案决策和疗效评估中，总是突岀以人为本，不辞辛苦处处为病人着想的精神深受感动。所以对我这种肺部结节较复杂的情况，只有请您会诊才有安全感，才能找到更多治愈机会和希望。 这此会诊希望获得的帮助是： 1：请您帮忙查看2024年6月11日cT影像，全面分析肺部的情况变化，包括Al标记的16个结节的良恶性质。 2：肺结节（2024年6月11日CT）：右下肺（lm294）新增结节性质？左上肺（lm：84，83，86，95，139）等结节都在进展，特别是左上肺尖后段（lm84）结节，2023年3月9日以前都长期存在，2023年10月17日后开始快速生长（如图），这次手术医院复查时医生意见不一，说炎性改变后的良性变化可随访，说恶性进展要手术干预的。我在想会不会是炎症合并癌症生长呢？非常担心！在这关健时刻想请您在百忙中抽空帮我分析确认，万分感谢！ 3：假如要实施干预，肺部情况这么复杂，肺功能这么差（见肺功能报告），能手术干预吗？要怎么评估？能去您院做个评估或治疗方案吗？怎样操作？ 附件： 1：2020年6月15日一2024年6月11日CT影像资料。 2：当时手术岀院记录，2024年6月11日CT报告单，肿瘤标志物报告单，头颅MR报告单，肺功能报告单。 3：左上肺尖后段，2023年3月9日，2023年10月17日，2024年6月11日结节截图。

希望获得的帮助：

右上肺尖后段肺腺癌lA期术后，双肺多发肺结节随访观察中，想获得详细病情及准确治疗方案。

影像展示与分析：

上图是2021年12月时左上病灶淡磨玻璃密度，轮廓清，灶内有小空泡征。

上图是2024年6月时病灶其实并无显著变化进展。

我的意见：

你的CT检查人工智能有把每处都标出来，我觉得就不必一一来截图了。大部分都没临床意义。只有左侧叶间裂旁这处有意义。两肺其他的小结节都是边缘显模糊，密度偏高了一点，不是很符合恶性，真有的即便是伴有肺泡上皮增生也是随访即可。主病灶还是我截图的这处。对照是磨玻璃密度伴有空泡征，整体轮廓与边界清楚，有微小血管进入，贴着斜裂。考虑是肿瘤范畴的。但是对比2021年与今年的几乎没有明显变化，病灶内部也没有见到明显实性成分，考虑仍然是不典型增生或原位癌可能性大。个人倾向继续观察随访。其他病灶同期随访即可。意见供参考！

后续交流：

患：叶主任：现在最纠结的是左上肺尖后段（lm84）结节，2023年3月9日以前几年都存在，2023年10月17日，2024年6月11日cT影像中快速生长，是癌症？是炎症？还是炎症合并癌症生长呢？非常胆心！辛苦您帮忙确认一下好吗？谢谢！下面是上次请您会诊时此结节的截图。

影像截图：

2023年10月时此处点状实性成分，但感觉缺乏膨胀性，收缩力也不明显，像慢性炎些。

到了2024年6月时，感觉此处有多处斑点状，一年前就有的结节感觉基本上没有明显增大。

我：恶性的一般不会这么散的，应该更加倾向于圆形或者类圆形，即便不规则型也是连成一片的。而且病灶没有膨胀感，我觉得不太像恶性。

第四次问诊：2025.3

病史情况：

疾病描述：

叶主任：您好！ 此前于2023年9月，2024年1月，2024年8月在线上请您会诊过，现将2024年12月31日CT影像及其他相关资料上传与您，请您再次会诊，想获得的帮助是： 1，左肺上叶尖后段lm65实性结节，从您以前会诊的截图中看，2023年3月，2023年10月，2024年6月，至今都在不断进展，请您详查什么性质和风险？有做pet 一CT辅助诊断良恶性和排查有没有转移的必要吗？或其他如靶扫描等检查？ 2，右肺中叶内段IM 193实性结节（新发）是什么性质？风险？ 3，左肺IM 59一77是囊腔型肺癌吗？风险怎样？ 4，片中其他结节（包括AI标记的10个结节），帮我全面排查一下好不好？看看哪个结节有风险了？要怎样处理？ 5，能请您术前做个手术方案吗？或多学科治疗方案？ 附件： 1，2020年6月15日一2024年12月31日。CT影像资料。 2，原手术记录，2024年12月31日CT报告单，头颅MR报告单，肺功能报告单，上腹部MR ，盆腔MR报告单，肿瘤标志物报告单。 3，叶主任会诊时的结节截图。

希望获得的帮助：

右上肺腺癌1A期术后4年半，双肺多发结节，求处理方案。

影像展示与分析：

左上磨玻璃结节，淡而略模糊。

左上极淡磨玻璃结节。

左上实性结节，形态不规则，较前有范围增大，连成片了，但缺乏膨胀性。

左上淡磨玻璃结节。

左上紧贴叶间裂的囊腔灶，仍无实性成分。

左下背段淡磨玻璃结节。

右肺密度增高影。

右肺门区软组织影，考虑术后改变。

右中叶结节，密度偏高，形态不太规则。

左上囊腔灶2022年7月时的影像，贴叶间裂，有血管进入，无明显实性成分。

2023年3月时与前相仿。

2024年12月此灶与前面的相比也差不多。

左上病灶在2022年7月时是像磨玻璃密度的。

2023年3月时病灶密度有所增加，有见到微小血管进入。

2024年6月时此灶实性密度，较为散在，邻近有斑点状密度增高影。

2024年12月时此灶范围增大，连成片。

我的意见：

两肺多发结节，我一直说我们不要去数有几颗，你不要去在意到底几毫米，就看最主要的风险最大的病灶怎么样然后再来看同侧相对次要的怎么样。两肺结节真正需要关注的就只有红色跟粉色框起来这两个位置的。粉色的是磨玻璃密度伴囊腔，紧贴叶间裂，有微小血管进入，但是随访没有明显进展，考虑是不典型增生或者原位癌可能性较大；红色的这出对比历次是一个进展的，开始是点状磨玻璃密度，6月份偏实性了，12月份的范围有增大，也是基本实性。按照随访增大进展来讲似乎应该考虑恶性，但是这个病灶整个旁边也有细支气管扩张，而且病灶显得比较散，缺乏聚拢性，似乎不是典型恶性的影像表现。我觉得是不是近期来杭州市肿瘤医院我门诊复查下左上叶靶扫描看看细节比较稳当。转移总不像的，转移瘤一般是圆形或类圆形的多见。意见供参考！

2025年5月来杭州面诊查靶扫描后的结果与意见：

左上靶扫描重建影像：

病灶实性，有血管进入且血管异常增粗，表面不平。

整体感觉有一定的收缩力，边缘有棘突征。

血管进入并异常增粗很明显，结节表现毛糙，且边缘不平有浅分叶征。

边止有磨玻璃成分，有较深的分叶征。

病灶分叶，密度高，有纠集感。

边缘有细毛刺征，星芒状。

病灶较为致密，分叶明显。

病灶表面不平，有血管穿行，有分叶。

我的门诊意见建议：

我此前认为不太像恶性的这个病灶，靶扫描重建后有较明显的恶性特征，考虑浸润性癌，建议切除。

第五次问诊：2025.6

病史情况：

疾病描述：

这边考虑左肺上叶尖后段切除术十部分前段C亚段切除十左侧淋巴结清扫，根据术中快速病理情况决定最终淋巴结清扫范围。我想求助您的决策及手术方案。最后一次3个图片就是配三维建模看的需要手术切除的结节。

叶主任：您好！我在5月13号请您做靶扫描面诊后，我去了原手术的医院做pet -CT，看到“双肺门、纵隔（2R、五组）双侧颈部一区二区淋巴结放射性摄取增高和左侧肾上腺增厚放射性摄取增高”后，感到非常紧张，现在北京某医院做了一个3D建模及手术方案，可考虑左肺上叶尖后段切除加左侧淋巴结清扫，根据术中快速病理情况决定最终淋巴结清扫范围。 求助： 1：是转移吗？怎么就转移了？如何排除？ 2：在这种情况下，要如何决策比较好？ 3：请帮忙分析前几次CT与您院5月13日靶扫描的肺门、纵隔、颈部淋巴结和肾上腺是否有变化或淋巴结增大现象？是不是原来就有炎症？这里的某主任说：术前经气管镜加超声内镜穿刺活检淋巴结有必要吗？风险大吗？会扩散吗？请您在百忙之中帮我指导。谢谢。 附件：1，pet一cT报告单。 2，三维建模及处理方案图。 3，2020.6.15—2025.5.13（您院靶扫描）。

希望获得的帮助：

叶教授：这个二维码，扫一下就可以看三维建模图，不知是否能看，同时我发您微信就可以直接看。

资料展示与分析：

我的意见：

上次面诊就认为主病灶是浸润性腺癌，建议手术了呀。淋巴结pet CT也没有说考虑转移，是考虑炎性增反应性增生。总体意见按照上次面诊写的意见一样就可以。意见供参考！

第六次问诊：2025.10

病史情况：

疾病描述：

叶主任，您好！我5月13日在您院做靶扫描面诊后，5月28日去了南方某医院做pet-CT，见到双肺门，纵隔，双侧颈部1-11区淋巴结放射性摄取增高和左侧肾上腺增厚、放射性摄取增高后，我感到非常紧张就直接去了北京某医院，做了三维建模和手术方案，但在体检做头颅MR增强时血管受损出现了静脉血栓，治疗一个星期无效，说要再治疗一个月看复查情况，我本来心里着急、该医院没有血管科又要到外院去治疗不方便，我就又回最早手术时的医院治血管了，在血管科医生评估没问题后，就在7月16日也把肺结节切了。无奈的是做的楔形切除，更没想到的是术后病理100%低分化（复杂腺体80%，微乳头10%，突体型10%），见癌细胞气腔播散等高危因素。没检切缘，没淋巴结采样。且是KRAS,TP53,CHEK2危害较大的多基因突变等，高危因素叠加，心中感到恐惧，一头雾水，不知所措。熟知您在多方面有较前沿的研究，思考和分析，也有较多的经典案例，形成了较精准的理论体系，特想请您多帮我指点迷津，寻找出路。再是，我在2023年起就请您在线上会诊至今，也应把这个不典型生长的实性结节案例信息返回给您，做案例分析总结。因这结节我没引起足够重视，没早切除，导致今天的致命风险！在2023年10月17日出现这个实性结节，当时我也请了北京某医院胸科、上海某医院影像专家线上会诊，都说不是恶性；2024年6月11日复查也还说不是恶性可随访，等到2024年12月31日才说是恶性，至少延误了一年切除。本想等到MRD结果再发您，等了一个多月没结果，也可能被骗子骗了。 今天请您会诊，想获得帮助是：楔形切除、未送切缘、淋巴结没采样（而且有糖代谢增高），100%低分化（复杂腺体80%，微乳头10%，实体型10%），见癌细胞气腔博散；且有KRAS，TP53，CHEK2危险基因突变等高危因素叠加的情况，怎样评估？怎样预判？怎样挽救？治愈希望在哪里？请全盘方案指导。 另外请问几点： 1、现在这结节还有可能是真早期吗？ 2、能做二次手术补救吗？ 3、有辅助治疗必要吗？（方案怎样？）假如是淋巴结隐匿性转移治疗有效吗？能治愈吗？ 4、您做的楔形切除病例报告了切缘是怎么做到的？ 5、请您帮我分析一下术前可见的其他结节术后不见了是什么原因？如果被破坏了又没切除掉，这种风险就不可想象了！如，以2024年12月31日CT影像：（1）左肺上叶囊腔型肺结节1m59-76，（2）左肺上叶尖后段1m58-64，（3）左肺靠斜裂1m105-108等结节，术后都没找到。 辛苦您了！问题太多了，没办法有关生命了！我也没想到会弄成这样。 备注：病理结节①的基因是8月3日的结果，结节②的基因是7月27日的结果。 附件： 1、CT影像：南方某地（2020年手术的医院）2023年10月17日，2024年6月11日，2024年12月31日，杭州2025年5月13日靶扫描，南方某地2025年5月28日pet-CT，北京2025年6月12日增强CT，南方某地2025年5月19日CT术后复查。 2、病理报告、基因报告、手术记录、出院记录、肺功能报告、靶扫描报告（杭州），pet-CT报告（南方某地），增强CT报告（北京），术后复查报告（南方某地）。

希望获得的帮助：

想获得当前状态的处理方案，具体内容详见病情描述中已描述。

资料展示与分析：

左侧病理示浸润性腺癌，复杂腺体80%，实体型10%，微乳头10%。肿瘤最大径0.8厘米。可见气腔播散，未见胸膜侵犯或脉管癌栓。另一结节为微浸润性腺癌。

病理会诊后仍为低分化腺癌，但报了有30%贴壁，其他复查腺体50%，实体型20%，有气腔播散。另一处微浸润性腺癌是一致的。

上面是基因检测结果。

我的意见：

我想我们要这样来考虑：1、左上主病灶随访几年来逐渐进展，但仍说不上恶性程度很高的那种迅速转移扩散的类型，所以从影像检查上来看，并不符合说到了晚期，只是病理类型不理想；2、病理会诊与手术医院病理存在不一致性，会诊病理报告是有报存在贴壁成分的。如果会诊病理为准，则应当认为存在贴壁亚型，这个有与没有对预后的影响从目前的文献来看，区别是大的，虽然都是低分化；3、如果按照我此前“真早期”与“伪早期”的说法来套你的情况：若是真早期，管它是不是低分化，那肯定是切了就是治愈的，根本不必扩大升级手术，也不需要术后辅助治疗；若是伪早期，你现在再次切除上叶也没有用，解决不了已经存在微转移的情况，也无法通过术后辅助治疗来达到完全治愈的目的。现在的关键是如何确定是不是真早期。目前无法100%判定。但就如最近有文献报导的1A期含高危亚型予以术后靶向治疗提高了无复发生存时间，其实就是与我说的真伪早期一致，且可以用此理论来解释的。所以病理亚型中高危的占比是判断真伪早期的重要依据之一，但不能认定。既然是低分化，病理高危亚型为主，确实存在伪早期的可能性，如果要更加确切，个人以为可以考虑MRD检测，若阳性，可以考虑术后靶向治疗，如果阴性，就先只随访。因为若是伪早期，予以干预也只是推迟复发转移的时间而已，在MRD又阴性，影像又无转移扩散征象的情况下，提早干预个人认为不划算。所以我的总体意见倾向：一是MRD检测，视结果是否阳性决定给不给予靶向治疗；二是不必升级再次手术；三是相对加强随访，适当增加随访频率，可以考虑2年内每4个月复查，2-5年内每半年复查，5年后6-12个月复查。意见供参考！

感悟：

这是一个典型多原发肺癌的病灶，病灶个数很多，右侧于五年前手术，切了三个病灶，有浸润性癌的，但从术前影像上来看，并无实性成分，其实风险仍是小的。左侧仍多发存在的病灶，原来的主病灶应该是贴叶间裂这处，但它一直无显著进展，反而开始不太明显，后来从磨密度变为实性，并周围出现斑点状，又后来连成片，此灶最后证实是低分化腺癌。不过病理报告大小仍只有8毫米，这与影像上的似乎也不十分吻合。除非如结友自己说的，边上的炎症伴有恶性病变出现。当然，最后的考虑要以病理结果为准，故分期仍是1A1期的。后续的处理与预后的考虑如前所述，但我想这个病例给我们许多借鉴与反思：1、多原发早期肺癌的手术时机到底该如何来选择：回顾来看，右侧的病灶如果五年前没有手术，现在会如何？若其实一直稳定，在处理左上实性病灶时是否能更从容些；2、实性结节的良恶性判断再次证实随访进展要比影像的特征更重要：左上病灶其实影像是真的不够典型的，国内顶级医院的咨询也认为良性，此前我也认为良性。但在将不同时间段放一起对比后，会发现此灶逐渐进展，最终等到来杭州靶扫描重建后显示了较为典型的恶性特征。我们有没有办法能在更早一点诊断出来？即使预后或许是一样的，但心理上肯定能早早点诊断并处理更显安心；3、磨玻璃密度的结节确实发展慢，左侧贴叶裂的病灶进展如此缓慢，就算有空泡征或囊腔征，也是风险并不大的，其实偏模糊的更加风险小且不典型；4、小肺癌但高危低分化时，后续的治疗方案仍需要多学科讨论并个体化考虑，且要充分的医患沟通与病情交待。

Tags： 经验积累：一个特别有警示意义的病例：五次问诊，被我开始认为良性，后又认为恶性。结果低分化腺癌！