目的：尽管目前的指南推荐溶栓作为高危肺栓塞的一线治疗，但溶栓与外科肺动脉血栓切除术相比在生存方面的获益尚未明确。本研究比较了外科肺动脉血栓切除术和溶栓治疗的短期结局，以确定高危肺栓塞的最佳治疗方法。

方法：利用日本全国住院行政数据库，筛选出2010 年 7 月至2023 年 3 月期入

院2 天内接受外科肺栓子切除术或溶栓治疗的高危肺栓塞患者。主要结局指标为住院期间死亡率，次要结局指标为并发症、住院时间和总住院费用。采用重叠加权法比较结局指标，并通过逆概率治疗加权法和多变量逻辑回归模型进行敏感性分析。

结果：在2813 名符合条件的患者中，526 人接受了外科肺动脉血栓切除术，2287人接受了溶栓治疗。经重叠加权后，外科肺动脉血栓切除术患者的院内死亡率更低（22.2% 对比30.1%，P = 0.002），出院时神经功能预后更佳（72.5% 对比66.7%，P = 0.040），但总费用更高（30548 美元对比13374 美元，P < 0.001）。两组在并发症发生率和住院时间方面无显著差异。敏感性分析结果与主要分析结果一致。

结论：这些研究结果表明，对于高危肺栓塞患者，外科肺动脉血栓切除术可能比溶栓治疗更具潜在益处。对于合适的患者，外科肺动脉血栓切除术可被视为一种合理的再灌注治疗选择。但仍需进一步研究以证实这些发现。

一、介绍

急性肺栓塞（PE）临床表现多样，从完全无症状到猝死不等，根据血流动力学状态、右心室功能障碍和心肌损伤情况，分为低危、中危和高危早期死亡风险。高危肺栓塞是基于血流动力学不稳定来定义的，与住院期间高达20%至52%.的死亡率相关。

鉴于单独使用肝素治疗高危肺栓塞（PE）的患者中约有一半死亡，再灌注治疗，包括溶栓（TL）和外科肺栓子切除术（SPE），被推荐使用。TL 能够通过迅速溶解肺部血栓有效改善临床症状和血流动力学状态。随机试验的荟萃分析表明，与抗凝治疗相比，TL 显著降低全因死亡率、复发性PE 和 PE 相关死亡率，但同时增加大出血和颅内出血的风险。然而，TL 的死亡率获益主要来自其在中危PE 患者中的应用。当仅限于高危PE 患者时，TL 并未显示出全因死亡率的显著降低，而大出血的风险反而进一步增加。

SPE 仅作为经导管主动脉瓣置换术（TL）绝对禁忌或失败患者的最后治疗手段。因此，接受SPE 治疗的患者中，有很大一部分存在血流动力学不稳定，术前心肺复苏的发生率较高，范围在32% 到 43%.之间。然而，SPE 术后死亡率已随时间推移而降低。利用国家住院患者样本数据库的大规模队列研究显示，接受SPE 治疗的患者在院死亡率从1999 年至2008 年的27% 降至2010 年至2014 年的20%。

目前的指南建议，在没有禁忌证的情况下，对于高危肺栓塞患者，应首选下腔静脉滤器置入术（TL）而非溶栓治疗（SPE）。这一建议是基于下腔静脉滤器置入术的生存获益，主要在中高危肺栓塞患者中得到证实，以及历史溶栓治疗系列中极高的死亡率（超过30%）。然而，对于高危肺栓塞患者，下腔静脉滤器置入术相对于溶栓治疗的生存获益尚未得到确切证实。因此，我们旨在利用全国住院患者数据库，比较下腔静脉滤器置入术和溶栓治疗对高危肺栓塞患者住院死亡率及其他临床结局的影响。

二、研究设计与方法

这是一项回顾性队列研究，使用了日本全国住院患者行政数据库——诊断程序组合（DPC）数据库，遵循了RECORD 报告指南。住院信息包括年龄、性别、诊断（主要诊断、入院诱因诊断、资源消耗最多的诊断、资源消耗第二

多的诊断）、入院时存在的合并症以及住院期间出现的并发症。主要结局指标为住院死亡率。次要结局指标包括住院时间；总住院费用；并发症，包括中风（缺血性中风和颅内出血）、大出血、住院期间使用肾脏替代疗法、住院期间进行气管切开术；以及出院时的良好神经功能结局。

三、结果

在研究期间，我们从724 家医院中确定了2813 名符合条件的患者。在这2813 名患者中，526 名（19%）被分配到SPE 组，2287 名（81%）被分配到TL 组。在724 家医院中，有212 家医院（29%）在患者入院后2 天内进行了SPE 操作，仅9 家医院在12 年 8 个月的研究期间进行了超过10 例 SPE 手术。

表1 总结了患者的特征。在总体队列中，平均年龄为65 岁，40% 的患者为男性。在重叠加权前，SPE 组的患者通常更年轻；更有可能为男性；更常入住重症监护病房；更有可能接受体外膜肺氧合（ECMO）、有创机械通气和血管加压药治疗。他们还经常表现出更好的意识水平，并且在处理高危肺栓塞病例数量更多的医院接受治疗。

表1.患者特征

SPE 组患者更有可能在周末入院，意识受损，且需要心肺复苏。应用重叠加权后，两组患者的特征得到了很好的平衡（补充表S2）。在重叠加权前，SPE 组患者的住院死亡率更低，总住院费用更高，并发症更多，出院时神经功能预后更佳。住院期间，SPE 组中有2.1% 的患者接受了TL 治疗，而TL 组中有4.5% 的患者接受了SPE 治疗。SPE 组使用体外膜肺氧合（ECMO）的频率高于TL 组（38% 对 25%）。

补充表S2. 重叠加权前后患者的特征

表2 展示了重叠加权后的结果。SPE 组的院内死亡率显著低于TL 组（22.2% 对比30.1%；风险差值为-8.0%；95% 置信区间为-13.1% 至 -2.9%）。住院时间方面未观察到显著差异（平均值：30.1天对比30.5 天；风险差值：-0.3 天；95% 置信区间为-4.7 至 4.0 天）。然而，SPE 组的总住院费用高于TL 组（35883 美元对比18593 美元；风险差值为17290 美元；95% 置信区间为14722 至19858 美元）。SPE 组的中风发生率高于TL 组（4.2% 对比2.1%；风险差值为2.1%；95% 置信区间为0.05% 至 4.1%）。其他并发症方面，包括缺血性中风（2.4% 对比1.4%；风险差值为1.0%；95% 置信区间为-0.6% 至 2.6%）、颅内出血（1.7% 对比0.8%；风险差值0.9%；95%置信区间-0.4% 至 2.3%），主要出血（2.1% 对比1.9%；风险差值0.1%；95%置信区间-1.4% 至 1.7%），住院期间需要肾脏替代治疗（13.3% 对比11.3%；风险差值2.0%；95%置信区间-2.3% 至 6.4%），以及住院期间进行气管切开术（11.5% 对比9.1%；风险差值2.3%；95%置信区间-

出院时，SPE 组的神经功能良好结局发生率高于TL 组（72.5% 对 66.7%；风险差值为5.8%；95% 置信区间，0.3 至 11.3。

表2重叠加权分析结果

四、讨论

本研究的主要发现如下：1）SPE 组的院内死亡率低于TL 组；2）SPE 组出院时的良好神经功能状态比TL 组更常见；3）除SPE 组缺血性卒中或颅内出血的发生率较高外，两组在包括严重出血、肾替代治疗和气管切开术在内的主要并发症方面无显著差异。这些发现经敏感性分析后结果一致。

我们发现，接受SPE 治疗的患者院内死亡率显著低于接受TL 治疗的患者。此前的单中心研究显示，SPE 患者的早期死亡率有低于TL 患者的趋势，但未达到统计学意义（分别为3.3%（n=1/30）对比9.8%（n=6/78）28、3.6%（n = 1/28）对比13.5%（n = 7/52）29 以及14%（n=4/28）对比31%（n=11/36）30）。同时，一项基于纽约州行政数据库的队列研究，纳入了2111 名接受SPE（n = 257）或TL（n = 1854）治疗的患者，结果显示两组30 天死亡率无显著差异（TL：15.2% 对比SPE：13.2%），且在血流动力学不稳定的患者亚组中亦是如此。31 这些先前研究中SPE 相对于TL 在高危肺栓塞患者中未显示出生存优势，最有可能是由于样本量小以及对两组患者状态和临床严重程度的显著差异调整不足所致。与以往的研究相比，本研究得益于一个全国性数据库中精心整理的大样本量，以及采用了能够考虑疾病严重程度差异的统计方法。

与之前比较SPE 和 TL 临床结果的研究类似，在本研究中，导管引导治疗与全身性TL 并无显著区别。使用低剂量溶栓药物的导管引导治疗有望降低出血风险，同时保持与全身性TL 相当的疗效。最近一项对随机和观察性研究的荟萃分析发现，与全身性TL 相比，导管引导治疗显著降低了死亡风险（OR 0.43，95% CI 0.32 - 0.57）、颅内出血风险（OR 0.61，95% CI 0.53 - 0.70）和主要出血风险（OR 0.44，95% CI 0.29 - 0.64）。这些发现表明导管引导治疗可能优于全身性TL，尽管这些结果在很大程度上是由观察性研究驱动的。

与药物溶栓治疗（TL）相比，手术取栓能更快更有效地缓解右心室压力。对于主要为中央型血栓且近端肺动脉完全阻塞的患者，这种效果可能会更显著。此外，少数高危肺栓塞患者对药物溶栓治疗（TL）无反应，对于此类患者，手术取栓（SPE）与高达41% 的高死亡率相关。28,29鉴于这些因素，对于高危肺栓塞患者，手术取栓（SPE）可能比药物溶栓治疗（TL）更有益，因为它能降低心脏骤停和进展为心源性休克的风险，从而提高早期生存率。手术取栓是一种侵入性操作，需要气管插管、正中胸骨切开术、体外循环和输血。因此，该手术可能不适合老年患者、危重症患者以及有严重合并症的患者。血栓清除的完整性可能因血栓位置和手术方法而异，尤其是仅切开主肺动脉而未切开左右主肺动脉时。鉴于这些因素，应仔细评估选择体外肺动脉血栓切除术（SPE）的适应症，权衡其潜在益处与固有风险。

在本研究中，尽管SPE 组的总体卒中合并发生率较高，但在缺血性卒中、颅内出血或大出血发生率方面，两组间未观察到显著差异。先前使用行政数据库比较SPE 和 TL 的研究在并发症发生率方面报告的结果不一致，这可能是由于患者疾病严重程度的差异以及并发症定义的不同所致。16,29,31在疾病严重程度较高的情况下在SPE 组中，观察到的并发症发生率仍可被视为可接受的。

本研究还强调，在日本，外科肺栓塞（SPE）手术开展得很少，仅有29%（212/724）的医院开展此项手术，且大多数医院每年手术量不足1 例，没有病例集中。本研究采用全国样本得出的结果表明，日本针对高危肺栓塞的外科手术并不普及，由于能够开展SPE 手术的医院数量有限且手术量少，手术效果可能不尽如人意。这些结果还表明，在日本增加SPE 手术的可及性和经验，有可能改善高危肺栓塞患者的预后。努力扩大SPE 手术的可及性，并将病例集中到高手术量的中心，可能对改善高危患者的预后起到关键作用。

五、结论

本研究观察到，在患有某种疾病（此处原文未明确指出具体疾病）的患者中，与传统开胸手术（TL）相比，胸腔镜手术（SPE）与更好的短期生存率以及出院时意识状态的改善存在关联。

话险危夷·述评

这篇研究基于日本全国住院数据库，比较了外科肺动脉血栓切除术（SPE）与溶栓治疗（TL）在高危肺栓塞患者中的短期疗效，具有重要的临床意义。研究结果显示，SPE组在院内死亡率（22.2% vs 30.1%）和出院时神经功能良好率（72.5% vs 66.7%）方面均优于TL组，尽管SPE组的总住院费用显著更高，且在卒中发生率方面略高，但两组在其他并发症方面无显著差异。

该研究的优势在于其大样本量和全国性数据的代表性，以及采用重叠加权法等统计手段控制混杂因素，增强了结果的可靠性。然而，研究为回顾性设计，存在选择偏倚和未测量混杂因素的可能。此外，SPE在日本开展不普及，多数医院年手术量极低，这可能影响手术效果和结论的外推性。

研究提示SPE可能作为部分高危肺栓塞患者（尤其是中央型血栓）的有效再灌注策略，尤其适用于TL禁忌或失败者。未来需前瞻性研究进一步验证，并推动SPE在高质量中心的集中化开展，以提升整体治疗水平。

原始文献

Ishida, K, Nishimoto, Y, Ohbe, H, et al. Short-term outcomes of thrombolysis versus surgical pulmonary embolectomy in patients with high-risk pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025; doi: 10.1016/j.jtcvs.2025.07.039

Tags： 【话险危夷】高危肺栓塞患者溶栓治疗与外科肺动脉血栓切除术的短期疗效比较