世界卫生组织（WHO）非洲区域的数据显示，肝病造成的年龄标准化死亡率高于其他区域，主要由肝硬化及肝细胞癌并发症导致。2016年世界卫生大会提出到2030年消除乙型和丙型肝炎的目标，但非洲地区乙肝诊断率不足4%，治疗率更低，仅0.2%。加之医疗资源有限，专业肝脏疾病诊疗、影像学及实验室检测匮乏，肝病的真实负担和致病因素尚不明晰。

近日，发表于权威期刊Lancet Global Health的一项研究，首次利用前瞻性队列和病例对照设计，深入分析了马拉维肝硬化和肝细胞癌的致病因素、相关暴露以及患者预后，揭示了乙型肝炎病毒（HBV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）在肝病负担中的核心地位，并为该地区肝病防控提出了切实可行的建议。

图：流程图

研究团队在马拉维布兰太尔的伊丽莎白女王中央医院，筛查并纳入了16岁以上、符合肝硬化或肝细胞癌诊断标准的患者。肝硬化通过临床表现结合肝脏弹性测定（肝硬度≥12kPa）诊断，排除假阳性。肝细胞癌主要依靠超声确认≥2cm的肝内肿块，排除转移性肿瘤及疑难病灶。患者随后随访6个月评估生存情况。 此外，研究团队在医院服务区随机抽取社区人群进行血清学调查，评估HBV、HCV、HIV、酒精、吸烟、糖尿病、乙肝D/E病毒感染和自身免疫性肝病标志物的暴露率。采用多变量逻辑回归模型计算人群归因分数（PAFs），探讨不同危险因素对肝硬化和肝细胞癌的贡献。

结果显示，共筛查708名患者，最终纳入138例肝硬化和78例肝细胞癌患者。患者中位年龄40岁，男性占62%。肝细胞癌患者肿瘤巨大，最大病灶中位径为13.2cm，且92%伴有门静脉侵犯，肝功能严重受损，绝大多数为晚期BCLC分期D期，预后极差，中位生存仅40天。 乙型肝炎是最主要的致病因素，肝硬化患者中67%有HBV感染或既往暴露，肝细胞癌患者中这一比例高达91%。人群归因分数显示，乙肝对肝硬化的贡献约25%，对肝细胞癌则达73%。HIV感染在肝硬化和肝细胞癌患者中也显著增多，分别占30%和27%，且即便调整乙肝感染后，HIV仍为独立风险因素，人群归因分数分别为22%和18%。未接受抗逆转录病毒治疗（ART）的患者风险更高。

图：随访6个月的生存结局

吸烟和酒精消费则主要与肝细胞癌相关，吸烟归因分数约24%，酒精约14%。自身免疫性肝炎和原发性胆汁性胆管炎虽罕见，但仍存在。丙型肝炎及乙肝D、E病毒感染在本研究患者中极少见。 肝硬化患者6个月存活率为60%，肝细胞癌患者仅8%。年龄增大、男性、Child-Pugh分级升高、肝硬度增加及腹水存在均与死亡风险升高相关。HIV状态本身未显著影响肝硬化患者死亡率。

总之，该研究首次系统评估了马拉维肝硬化和肝细胞癌的病因及相关暴露，确认乙肝是该地区肝病负担的主因。尽管乙肝感染高发，患者认知极低，治疗覆盖不足，亟需加强公众教育与筛查。HIV作为重要的独立危险因素，提示免疫抑制可能促进肝纤维化和肝癌发生，且未接受ART的风险尤为突出。酒精和吸烟作为可改变的危险暴露，为预防提供了可及的干预点。 研究还揭示患者多在疾病晚期被诊断，导致生存率极低，表明现有医疗体系在早期诊断和治疗方面存在严重不足。推广社区乙肝筛查和治疗，借鉴HIV模式，具有显著潜力降低肝病相关死亡。此外，研究指出自身免疫性肝炎等罕见但可治疗病因不容忽视，需加强诊断能力。

原始出处

Stockdale, Alexander J et al.Causes, associated exposures, and outcomes of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in Malawi: an observational cohort and case–control study.The Lancet Global Health, Volume 13, Issue 11, e1924 - e1934

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Tags： 乙肝并非唯一凶手！Lancet揭示HIV或成肝病独立风险因素，未治患者风险更高