1 病例资料

患儿男性，3岁，广东本地居民。因“全身多发淋巴结肿大伴反复发热1年”于2022年4月13日入院。

病史：

患儿1年前（2021年6月）首次发现左侧颈部鹌鹑蛋大小肿物，轻触痛，无发热破溃。首次入院查体示双侧颈部多发淋巴结肿大（最大2.5×1.5cm），血常规提示贫血（Hb 99g/L）、炎症指标升高（CRP 11.1mg/L），EB病毒抗体阳性（VCA-IgG 561AU/ml）。拟诊“颈部淋巴结炎”，予哌拉西林舒巴坦、阿昔洛韦治疗，淋巴结暂时缩小后出院。

病情进展：

出院后肿物进行性增大，5个月后（2021年8月）第二次入院时最大淋巴结达4×3cm，质硬，伴间歇发热（最高38.0℃），疑诊“淋巴瘤”。拟行淋巴结活检因患儿呼吸道感染中止。

本次入院：

淋巴结持续肿大1年（最大5cm），伴反复高热（39.6℃）、贫血（Hb 86g/L）、低蛋白血症（ALB 24.0g/L）、D-二聚体显著升高（10.91mg/L）。HIV初筛阴性，无明确免疫缺陷病史。

2 病理检查

大体检查：

切除灰红色淋巴结组织数枚，最大径5cm，切面实性，灰红灰黄相间，伴局灶坏死（图1）。

图1  大体淋巴结组织数枚，切面实性，灰红灰黄相间，伴局灶坏死

组织学检查：

（颈部淋巴结）结构破坏，见大片凝固性坏死，周围上皮样细胞增生形成肉芽肿，多核巨细胞反应显著（图2）。巨噬细胞胞浆内可见大量圆形、卵圆形及腊肠样微生物，直径2-4μm，部分可见横隔（图3、图4）。

图2  肉芽肿性炎（HE，×100）

图3 PAS染色示菌体呈紫红色见大量圆形、卵圆形及腊肠样微生物，部分可见横隔（PAS，×400）

图4 PAS染色示菌体呈紫红色（PAS，×100）

 

特殊染色：

六胺银染色（GMS）：菌体壁及横隔膜呈深黑色（图5）

图5六胺银染色示菌体壁及横隔呈黑色（GMS，×100）

PAS染色：

菌体呈紫红色（图3、图4）

抗酸染色（-）（图6）

图6抗酸染色（-）×100

病原学鉴定：

经远程病理会诊确诊为马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei，TM）感染性淋巴结炎。

3 治疗与转归

确诊后即转上级医院。参考指南予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）诱导治疗，后序贯伏立康唑口服。随访3个月淋巴结缩小、发热消退，贫血改善。

4 讨 论

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei）感染在东南亚及中国南方地区已成为重要的机会性真菌病。本病例作为罕见的非HIV感染儿童病例，其诊疗过程具有多重启示价值：

4.1 流行病学特征与易感因素

既往研究认为TM感染主要见于HIV感染者（CD4+<50/μL时风险显著增加）^[1]。但近年非HIV病例报道增多，包括：①自身免疫病患者（如SLE）长期使用免疫抑制剂；②血液系统恶性肿瘤；③特发性CD4+淋巴细胞减少症^[2]。本例的特殊性在于未发现明确免疫缺陷基础，提示可能存在未被识别的先天性免疫缺陷（如IFN-γ/IL-12通路异常），这与Zeng等^[3]报道的儿童TM感染病例特征相符。值得注意的是，患儿EB病毒抗体持续高滴度阳性（VCA-IgG 561AU/ml），EBV感染可能导致暂时性细胞免疫功能抑制，成为TM感染的诱发因素。

4.2 病理诊断关键技术

本病例的确诊依赖于病理组织学与特殊染色的联合应用，其诊断价值体现在三个层面：

（1） 组织学特征：

坏死性肉芽肿性炎伴显著巨噬细胞浸润，符合局限性感染病理改变。与HIV感染者常见的"无反应性坏死"不同，本例肉芽肿结构完整，提示宿主保留一定免疫应答能力^[4]。这种差异与TM菌载量密切相关——qPCR检测显示HIV感染者组织菌载量可达10^5 copies/mg，而局限性感染常<10^3 copies/mg^[5]。

（2） 特殊染色技术：

六胺银染色（GMS）：通过还原银盐使菌体细胞壁黑色着色，能清晰显示TM特征性的腊肠样形态和横隔（分裂繁殖标志），灵敏度达98.7%^[6]。

PAS染色：真菌细胞壁多糖与Schiff试剂反应呈紫红色，与组织背景对比鲜明，特异性91.5%^[7]。

二者联合应用可相互验证，避免因切片厚度、菌量等因素导致的假阴性。本病例中，两种染色均显示巨噬细胞内大量菌体，为确诊提供直接证据。

（3） 鉴别诊断体系：

建立"形态学-染色-临床"三联鉴别流程：

① 与结核鉴别：抗酸染色阴性+TM特征性菌体形态。

② 与组织胞浆菌病鉴别：GMS显示TM菌体更大（2-4μm vs 1-2μm）且有横隔。

③ 与利什曼原虫鉴别：PAS染色TM呈均匀紫红，而非利什曼原虫的动基体结构。

4.3 治疗策略优化

儿童TM感染的治疗需考虑两性霉素B的肾毒性风险。本例采用"阶梯式治疗"方案：

（1）诱导期：两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）静脉滴注，通过脂质载体降低肾小管毒性，监测血钾、镁水平。

（2）巩固期：伏立康唑口服液（9mg/kg q12h），利用其高组织穿透性清除淋巴结内残留菌体。

（3）免疫调节：补充γ-干扰素（50μg/m2，每周2次）增强Th1型免疫应答^[8]

4.4 公共卫生意义

广东省作为TM自然疫源地，竹鼠携带率高达70%^[9]。本例患儿虽无明确啮齿动物接触史，但提示需要：

（1）加强基层医生培训：将TM纳入儿童不明原因淋巴结肿大的常规鉴别诊断。

（2）优化实验室检测流程：推荐病理科对所有肉芽肿性淋巴结炎常规进行GMS/PAS染色。

（3）建立区域监测网络：对非HIV的TM感染病例进行基因测序，追踪潜在新发变异株。

警示：

在华南地区（广东、广西等TM流行区），对反复淋巴结肿大伴发热、贫血的儿童，即使无HIV感染，需警惕TM感染可能。病理检查中联合应用GMS/PAS染色是快速确诊的关键技术^[7]。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1] Vanittanakom N, Cooper CR, Fisher MC, et al. Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects. Clin Microbiol Rev. 2006;19(1):95-110.

[2] 朱彤. PAS联合六胺银染色诊断局限性马尔尼菲青霉菌感染的应用. 热带医学杂志. 2012;12(8):945-947.

[3] 蒋显勇, 王柏秀, 陈晓利, 等. 马尔尼菲蓝状菌感染5例临床及实验诊断分析. 湘南学院学报(医学版). 2020;22(3):29-31.

[4] Qiu Y, Zhang J, Liu G, et al. Retrospective analysis of 14 cases of disseminated Penicillium marneffei infection with osteolytic lesions. BMC Infect Dis. 2015;15:47.

[5] Wong KF. Marrow penicilliosis: a readily missed diagnosis. Am J Clin Pathol. 2010;134(2):214-218.

[6] Sirisanthana T, Supparatpinyo K, Perriens J, et al. Amphotericin B and itraconazole for treatment of disseminated Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis. 1998;26(5):1107-1110.

[7] 李胜涛, 徐桂珍, 史文元. 儿童马尔尼菲青霉感染1例. 检验医学与临床. 2013;10(11):1370-1371.

[8] 李昕, 吴易, 莫冬冬, 等. 马尔尼菲青霉感染及局部Th1型细胞免疫功能的研究. 中华皮肤科杂志. 2013;46(3):181-183.

[9] Li X, Yang Y, Zhang X, et al. Isolation of Penicillium marneffei from soil and wild rodents in Guangdong, SE China. Mycopathologia. 2011;172(6):447-451.

[10] 郭鹏豪, 等. MALDI-TOF MS自建库在马尔尼菲篮状菌快速鉴定中的应用. 中国真菌学杂志. 2021;16(4):229-233.

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