背景

随着老龄化的到来，越来越多的老年人接受了大手术治疗，由于这一患者群体发生围手术期神经认知障碍（PNDs）的风险明显增高，因此如何改善这一弱势群体的麻醉管理进而降低术后认知功能障碍的发生至关重要。由于药物过量可使EEG表现为非生理性的爆发抑制，这可能与术后认知功能障碍有关。来自德国的学者D.P. Obert假设在脑电图谱图的监测指导下，以缓慢的输注速率进行麻醉诱导直到患者反应能力丧失（LOR），将帮助我们使老年患者进入脑电图显示可见α波活动但没有爆发性抑制的全身麻醉状态。进而研究发现在慢诱导过程中，年轻人和老年人的脑电图频谱组成没有差异，提出缓慢诱导可能可以防止老年患者出现爆发性抑制，进而降低老年患者术后神经认知功能障碍的发生率。该研究结果发表于2024年12月的《Journal of Clinical Anesthesia》中。

方法

26名年轻（<65岁）和25名老年（≥65岁）患者接受异丙酚麻醉诱导，直至失去反应性(LOR)。记录患者的额叶脑电图并计算功率谱密度（PSD）和波段功率。所有患者签署知情同意，试验获得了智利Clínica Alemana临床中心伦理委员会的伦理批准，临床试验注册号（NCT03140982 and NCT05425069）。纳入标准：美国麻醉医师协会ASA分级I-III级，年龄19至84岁，独立生活，计划进行择期非神经，非心脏手术，手术持续时间超过60分钟；排除标准：神经系统（如痴呆）或继发性中枢神经系统全身性疾病、入院时神经系统体检异常、最近48 h内服用苯二氮卓类药物、三环抗抑郁药、拟交感神经药物、精神兴奋剂、阿片类镇痛药、抗组胺类、抗胆碱类、抗多巴胺类药物和具有α-激动剂作用的降压药。此外，对异丙酚有不良或过敏反应史（如大豆过敏），有酒精或药物滥用史，或有快速序贯诱导情况的患者排出试验。

患者入室后进行常规监测，包括每5分钟测量一次无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图和呼吸末二氧化碳。在开始异丙酚输注前，我们放置外周静脉导管，并注射利多卡因20mg以减轻注射疼痛。为了保持两组到达LOR的时间不变，65岁以上患者的输注速率为8mg/kg/h，65岁以下患者10mg/kg/h。使用Orchestra®Base Primea (Fresenius-Kabi，Bad Homburg, Germany)的注射泵，以便根据施耐德模型（ke0 0.45 min−1）计算药物的效应浓度（Ce）。每30s评估患者对触觉刺激的反应性。在LOR时，我们从基于流速的模式切换到靶控输注（TCI）模式，以维持在LOR时计算的Ce。根据Minto模型，在患者LOR后开始输注瑞芬太尼，目标Ce为4.5 ng/ml。给予肌肉松弛剂罗库溴铵（0.6 mg/kg）用于气管插管。所有患者未接受氯胺酮治疗。

脑电信号预处理与分析：用SedLine®脑功能监测仪记录脑电图（Masimo Corporation, Irvine， CA）。SedLine®监视器使用多通道额叶脑电图进行分析。电极按照推荐放置在额头上F7、F8、Fp1、Fp2，阻抗维持在可接受范围。为了评估整个诱导期的频谱变化，我们使用频率分辨率为0.7Hz的MATLAB R2022a （the Mathworks, Natick， MA）计算功率谱密度（PSD），频率分辨率为5s，重叠4s。试验还计算了标准化的PSD (nPSD)。利用平均的（n）功率谱密度值来计算密度频谱阵列（DSAs），该阵列能够展示随时间变化的频谱脑电波组成情况。为了分析光谱组成的变化，作者还计算了绝对和相对δ（0.7-4.2Hz）、θ（4.2-7.7 Hz）、α（7.7-12.5Hz）和β（12.5-25.1Hz）功率。此外，我们计算了频谱边缘频率95（SEF95）。也就是在特定频率范围内（此处为 0.7 至 30 Hz）脑电图功率中 95%所对应的频率值。

由于异丙酚使用开始至LOR之间的时间因患者而异，试验分为两个阶段，第一段定义为开始使用异丙酚到LOR，第二段定义为从LOR开始至LOR后5min。

结果

一般情况：患者群体的人口统计学特征、麻醉剂量和反应性丧失（LoR）时处理的脑电图参数。数据以中位数和四分位数表示如表1所示。

表1：患者群体的人口统计学特征、麻醉剂量和反应性丧失（LoR）时处理的脑电图参数

EEG表现：在从异丙酚输注开始到LOR后5分钟的整个过程中，无论是年轻组还是老年组，都没有患者EEG出现爆发抑制。

老年人和年轻人的EEG密度普阵列：作者发现在诱导开始时，年轻患者的高频功率明显更高。进一步进入状态转换，年轻患者在几乎整个频率范围内的脑电图功率明显更高。图1 A-B为两组脑电图的密度谱阵列（DSA）。

图1：诱导期的密度谱阵列（DSA），从诱导开始到反应丧失（LOR）（A，B）老年人（上行）和青年患者（中行），LOR后5分钟（D，E），并根据AUROC进行相应的分组水平统计

图.1 C用AUC比较各组功率值，表示年轻和老年患者之间的差异。如红色所示，较年轻的患者在诱导开始时在β波段的功率明显更高，并且在LOR（睡眠潜伏期）阶段在θ波段、α波段和β波段的功率也明显更高。将观察时间延长至术后5分钟（图1D-E），年轻患者在较宽的频率范围内继续具有较高的功率，如图1F中的红色所示.

当对功率进行标准化，即对绝对振幅进行校正后，年轻患者在时间标准化诱导阶段或LOR后5分钟内的脑电图频谱结构没有明显差异（如图2）。如图2C和F所示，因为这些图大多缺少彩色点，这表明存在显著差异。只有在诱导过程中，老年患者比年轻患者表现出更早的α振荡活动，如图2C中55 - 80%和8-10 Hz之间的聚类所示。

图2：标准化的密度谱阵列（DSA），从诱导开始到反应丧失（LOR）（A，B）老年人（上行）和青年患者（中行），LOR后5分钟（D，E）

纵向脑电图特征比较：评估脑电参数对年龄依赖性的线性模型证实了组间比较的结果。对于绝对频段功率，我们发现每个频段的功率随着年龄的增长而显著降低。相比之下，除了θ波段外，相对波段功率没有明显变化。统计细节见表2。

表2：标准化脑电频段功率在不同频段的线性模型

结论

老年患者建议采用缓慢的麻醉诱导方案。这样可以针对每位患者具体情况确定麻醉用药，并在麻醉过程中采取适当的措施以降低过度用药带来的风险以及术后神经认知障碍的发生几率。通过采用缓慢诱导的方式，通常在年轻患者大脑中才会出现的脑电图光谱组成能够在老年患者中得以保留，这有可能提示慢诱导方案可以改善老年患者的术后神经认知功能。

醉翁之艺点评

PND是一个概括性的术语，包括术后谵妄（POD）等急性障碍，也包括术后持续性神经认知障碍（POCD）等长期损害。年龄是发生POD和POCD的独立危险因素。因此，老年患者术后容易出现神经认知缺陷。这可能是由麻醉管理不当（主要为药物过量）引起的。其中一项主要的原因是老年患者诱导后更容易出现低血压，脑电图显示为可能出现的爆发抑制。因此，降低脑电图中的爆发抑制可能提示较低的术后认知功能障碍的发生。为了降低POD的发病率，欧洲医学会关于POD的麻醉学和重症监护的指南也建议使用基于脑电图（EEG）为基础的神经功能监测来提醒不当的使用高剂量麻醉药物的问题。虽然也有观点提示关于“爆发抑制现象”的出现究竟是大脑脆弱性的偶然表现还是在介导PNDs中起作用，目前仍存在争议，但不影响本试验的结果。

作者基于临床“真实世界”环境下采用静脉麻醉诱导研究发现：通过慢诱导（将麻醉诱导时间延长至数分钟），年轻人和老年人的脑电图频谱组成没有差异，老年患者EEG监测未发现爆发性抑制的情况，且脑电图表现类似于更年轻患者的大脑的表现。因此提示缓慢诱导可能有助于改善老年患者术后认知功能。

通过脑电图监测下的慢诱导也可以避免老年患者出现诱导药物过量，可使异丙酚的用药更加个体化，并能使麻醉深度调整至稳定水平，从而实现有效的麻醉效果，这一点对于对异丙酚敏感度更高的老年患者尤为重要。

本文章也有一定的局限性如：1，用于比较年轻患者和年长患者所设定的老年患者的年龄界限没有明确的规定，该领域的先前研究通常笼统的将 65 岁或 70 岁定为“高龄”。2.本研究的样本量比较小，未来还需要进行更大样本量的研究。3，本研究仅采用了静脉诱导一种麻醉方案，未纳入吸入麻醉诱导的方案；本研究的EEG分析也仅限于药物生效后的5min之内，同样未考虑肌松药和手术刺激的影响。另外，还需前瞻性地评估缓慢诱导对术后神经认知结果的影响。

总之，本文通过慢诱导监测脑电图的频谱表现一方面可以对老年患者的术后认知功能保护提供了思路；另一方面，通过脑电图监测可以个体化静脉麻醉用药，从而避免在老年患者中出现明显的药物过量的情况。

原始文献

Obert DP, Sepúlveda PO, Adriazola V, Zurita F, Brouse J, Schneider G, Kreuzer M. Overcoming age: Slow anesthesia induction may prevent geriatric patients from developing burst suppression and help developing intraoperative EEG signatures of a younger brain. J Clin Anesth. 2024 Dec;99:111672. doi: 10.1016/j.jclinane.2024.111672. Epub 2024 Oct 30. PMID: 39481245.

Tags： 【醉翁之艺】克服年龄的影响：缓慢麻醉诱导策略可以防止老年患者的爆发抑制并有助于脑电图表现为更年轻大脑的频谱特征