前言：我们总是认为肺部实性结节有毛刺、有分叶、有胸膜牵拉、有血管进入才要考虑恶性，才危险，其实临床上却并不总是这样，有许多乏收缩力的实性结节也是非常危险的。今天我们分享一例看着人畜无害的结节，其实却是已经有淋巴结转移的高风险结节的情况，希望能引起大家的重视与警惕。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3月余。

现病史：患者3月余前至某市人民医院就诊，行胸部增强CT提示左肺下叶后基底段实性结节，大小约27*21mm，界尚清，增强扫描轻度强化；左肺门稍大淋巴结。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。10余天前患者再次至该医院复查胸部增强CT提示左肺下叶后基底段实性结节，大小约27*22mm，界尚清，增强扫描轻度强化；左肺门稍大淋巴结。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“左下肺占位性病变”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看2025年8月时的增强CT最主要层面：

病灶位于左下叶近膈面，有点呈四方形，前侧贴着心包，边缘较为平直，离胸膜这么近也没有明显收缩力。

纵隔窗明显可见并提示有强化。

下肺静脉旁有肿大淋巴结。

再看2025年9月入院我院以后查的平扫CT：

病灶像三角形，而且是等腰三角形的样子，长边贴心包，有胸膜间隙征，没有任何牵拉力，边缘平直。

三角形有两侧边似乎还略向内凹陷，胸膜间隙征清晰可见（我之前总结过这样的间隙存在说明病灶不像普通炎症，如果炎性，容易有水肿与胸膜反应，反而胸膜间隙模糊不清或消失）。

病灶其实不小，密度较高，贴在心包上。

上图层面除了胸膜间隙征，还显得有的边较前略有膨胀性，表现为边缘有的地方有所鼓起来点。

有一定膨胀性，边缘略糊。

边缘显毛糙，似乎有少许磨玻璃成分。紧贴胸膜仍是缺乏收缩力的。

后侧边缘有磨玻璃成分，瘤肺边界稍不清，只看此层，似乎炎性也会这样。

边缘有细毛刺与小棘突的样子，仍见与心包侧胸膜之间的间隙。

边缘区略显模糊。

临床考虑：

随访已经三月没有明显增大，也肯定没有好转的实性病灶，总体轮廓与边界较为清楚，实性成分为主，紧贴胸膜，乏收缩力，增强扫描有强化，胸膜间隙征存在，部分边缘有毛刺与小棘突，再加上肺静脉旁明显肿大淋巴结，这要考虑有恶性可能性，而且可能性不小。这病灶若确实是恶性，过度随访可能导致胸膜侵犯并胸膜腔种植转移，再加上极可能存在淋巴结转移，随访可能导致更严重的不良后果。而真万一不是恶性，这位置可以先楔形切除，肺功能影响小，损伤不大，恢复快，利弊权衡是肯定利大于弊的，我极力主张立即手术，单孔胸腔镜下微创手术，先楔形切除，若病理确认恶性，再考虑切肺叶，或也要不切肺叶（如果纵隔淋巴结转移，那是3A期，很可能会存在事实上的血行微转移，切叶也不见得必能更为有利）。但经过与患方反复沟通并我们权衡利弊，后来还是觉得若恶性就切肺叶算了，毕竟有几下几点顾虑：1、病灶大于2厘米，目前指南推荐的亚肺叶切除均基本上是针对2厘米以内的；2、实性且有淋巴结转移的情况下，预后可能不一定好，没切肺叶怕以后复发转移时后悔，会觉得当时如果切肺叶是不是就会预后好些。而若已经切了肺叶，就算有转移复发也认了，这没有办法；3、毕竟患者可能还会接触不同的医生，也可能到其他医院、其他医生那里再看，明显有违指南精神的决策虽出发点也是为了患者好，但摆不上台面，也无法认定肯定有益于患者，作为医生来说，这险不必冒。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为期进行了单孔胸腔镜下的微创手术，先楔形切除病灶送快速切片：

表面观发现胸膜皱缩还是明显的，这与影像上看到的不太一致。

剖面见灰白、质硬。

快速切片报低分化癌，第9组淋巴结转移。

遂再切了下叶并清扫淋巴结，常规病理如下：

病灶大小长径2.3厘米，脉管没有侵犯，胸膜未累及，淋巴结第9组转移，其他阴性。病理结果：淋巴上皮癌。

感悟：

这个病例的病理结果有些意外，此前碰到的实性结节乏收缩力的、实性为主的，局部生长相对缓慢的（此例三个月无显著进展也不算局部生长快）好几次病理是低分化腺癌的，但这个是淋巴上皮样癌，此前没怎么碰到过。但除外病理的具体类型，这样的术前影像表现结果是肺癌，还伴纵隔淋巴结转移，这本身是值得我们重视与警惕的。说明只要是实性病灶，随访无好转，有部分恶性影像特征或不能除外恶性，就要相对积极干预处理，尤其是位置靠周围，能先穿刺活检或术中能先楔形切除以明确的。因为这类病灶的过度是随访是会导致不良后果与影响预后的，不像磨玻璃肺癌，只要实性成分不明显或占比少，就算恶性再随访也不至于影响预后。所以传统肺癌与磨玻璃肺癌的决策要有不同。

延伸阅读：

淋巴上皮癌是个什么样的肺癌？先来看看肺癌的病理分类，这是国家卫健委2022年版《肺癌诊疗指南》上的分类：

鳞癌的大标题下有鳞癌与淋巴上皮样癌两种。学习淋巴上皮样癌相关知识发现：肺淋巴上皮癌是一种少见的肺癌亚型，与EB病毒感染相关，好发于亚洲人群，男性多见，多为不吸烟者。相比普通肺腺癌、鳞癌，对放化疗更敏感，若治疗规范，预后相对较好； 但淋巴结转移会增加复发风险，需重视术后辅助治疗。其分子特征与普通肺癌不同，通常EGFR、ALK、ROS1等常见驱动基因突变率极低，但仍建议进行基因检测（包括EGFR、ALK、ROS1、PD-L1表达等），一是明确是否存在罕见突变，二是评估免疫治疗获益可能（PD-L1高表达提示免疫治疗有效）。本例由于存在区域淋巴结转移，建议进行术后辅助治疗，以降低复发转移风险。如果届时基因检测提示有驱动基因突变（罕见情况），可考虑靶向治疗； 若无突变或驱动基因阴性，结合其对放化疗敏感的特点，优先考虑化疗±放疗（具体需结合分期和多学科会诊）。其化疗方案可参考非小细胞肺癌的经典方案。所以我建议其先逢周二下午到杭州市肿瘤医院挂马胜林教授领衔的肺癌多学科联合门诊咨询并制定下一步治疗方案。

Tags： 罕见病例：这种乏收缩力的实性病灶反而更要警惕！