错配修复（MMR）蛋白的免疫组织化学检测对于评估MMR缺陷型肿瘤（包括林奇综合征[LS]相关肿瘤）的分子背景具有重要意义。四种主要的MMR蛋白以异二聚体形式发挥作用（MLH1/PMS2和MSH2/MSH6），且通常仅其中一个MMR亚系统受损。然而，已有罕见病例报告显示四种MMR蛋白同时发生免疫组织化学缺失，称为“无”表型。本文报告首例表现为“无”（null）表型的小肠腺癌（SBA）病例。一名 62 岁男性罹患空肠癌。免疫组织化学分析显示整个肿瘤中四种MMR蛋白均完全缺失。基因检测显示其患有LS，MSH2存在胚系致病性变异，同时还检测到MSH2和MLH1的体细胞突变。未发现BRAF V600E突变。结合综合癌症基因组分析，本报告为特殊的MMR缺陷型肿瘤及SBA（考虑到其表面积，SBA是一种相对罕见的疾病）提供了见解。

背 景

错配修复（MMR）基因系统是一种检测并纠正DNA复制错误的细胞机制。DNA错配修复缺陷（dMMR）会导致微卫星不稳定性（MSI），后者与肿瘤发生相关。主要的MMR蛋白包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。这些基因的致病性胚系变异是林奇综合征（LS）的主要病因，林奇综合征是一种常染色体显性遗传病，可增加多种器官恶性肿瘤的风险。MLH1/PMS2和MSH2/MSH6以异二聚体形式发挥作用，在缺乏MLH1和MSH2时，PMS2和MSH6分别变得不稳定并表现为免疫组织化学（IHC）染色阴性。在dMMR恶性肿瘤中，通常只有一个DNA MMR亚系统功能丧失。然而，已有罕见病例报告显示四种MMR蛋白同时发生免疫组织化学染色缺失，称为“无”（null）表型。此类病例的流行病学和临床病理意义尚不清楚。据研究人员所知，关于无MMR染色表型的报告仅限于结直肠癌和胃癌，尚无小肠腺癌（SBA）的类似报告。本文报告一例确诊为LS的 62 岁男性原发性空肠癌病例，该患者表现为MMR蛋白“无”表型免疫组织化学特征。

病 例

患者男，62 岁，51 岁时曾接受直肠黏液腺癌（pT3N1M0）和升结肠腺癌（非特指型，NOS）（pT1bN0M0）手术切除，因腹痛和呕吐就诊。计算机断层扫描（CT）显示近端空肠有一肿块病变，活检诊断为腺癌。患者随后接受了空肠部分切除术及淋巴结清扫术。患者家族史具有林奇综合征（LS）意义。其姐姐被诊断为多发性结直肠癌和子宫内膜癌，并确诊为LS。其哥哥 16 岁时死于脑肿瘤。其母亲有结直肠癌和宫颈癌病史，本报告撰写时 90 岁健在。其父亲 55 岁时患胃癌，62 岁去世。空肠标本组织病理学检查显示为非特指型腺癌，伴局灶性黏液腺癌成分（图1a、b）。上皮内病变的存在提示为原发性肿瘤。可见脉管和淋巴管侵犯。环周切缘阳性，近、远端切缘阴性。根据国际抗癌联盟（UICC）第 8 版分期标准，该肿瘤至少为pT3、pN2（4/5）、cM0（IIIB期）。肿瘤可见中度肿瘤浸润淋巴细胞。

▲图1 空肠癌组织病理影像

对 4 μm厚福尔马林固定石蜡包埋组织切片进行免疫组化分析，所用抗体如下：MLH1（克隆号M1）、MSH2（克隆号FE11）、MSH6（克隆号EP49）和PMS2（克隆号EP51）。每种MMR蛋白使用单一抗体，每种蛋白的缺失均经独立确认。外部阳性对照和内部阳性对照（同一切片中的正常上皮细胞和炎症细胞）均显示四种MMR蛋白染色良好。综合评估四种染色结果显示，空肠癌中四种MMR蛋白均完全缺失（图1c-f），构成“无”表型。而患者既往的直肠和升结肠癌则显示MLH1和PMS2染色阳性，MSH2和MSH6染色阴性。空肠癌NGS检测发现三个重要变异：MSH2 F836fs5（变异丰度，VAF 47.4%）、MSH2 D716fs4（VAF 12.0%）和MLH1 R659（VAF 13.2%）。肿瘤表现为微卫星高度不稳定（MSI-H）和高肿瘤突变负荷（43 muts/Mb）。组织病理学图像估计肿瘤细胞比例为 20%，下一代测序计算为 23.4%。MSH2 F836fs5的VAF约为 50%，符合胚系变异。其他变异MSH2 D716fs4和MLH1 R659约占 50%，符合体细胞变异。外周血检测证实MSH2 F836fs5为胚系变异，其姐姐也携带该变异。未对父母进行MSH2 F836fs5变异的基因检测：患者及其姐姐确诊LS时父亲已去世，母亲虽有癌症病史，但临床未建议其进行基因检测。其他基因组学发现包括：KRAS野生型、NRAS野生型、ARID1A P1326fs155、ARID1A S617fs2、ASXL1 G646fs12、BCORL1 P1681fs20、CD79A R131fs61、CTCF T204fs18、EED R133W、FBXW7 R465C、JAK1 P430fs2、KMT2D(MLL2) R2801、NSD（WHSC1或MMSET）E1344fs91、PIK3CA H1047R、PPP2R1A R105Q、RNF43 R117fs41、RNF43 G659fs41和SETD2 T305fs4。患者术后接受帕博利珠单抗免疫治疗。术后 7 个月，因肠梗阻需再次手术。尽管肿瘤得到控制，但患者于术后 23 个月死亡，推测死于无关原因。

讨 论

本报告阐述了原发性空肠癌中一种异常的免疫染色模式，即四种MMR蛋白均缺失。仅有少数已报告病例显示这四种蛋白均阴性，称为“无”免疫表型。本文病例是原发性小肠腺癌中首例无免疫组织化学表型病例，也是确诊的林奇综合征病例中的第三例，前两例为结肠癌。据研究人员所知，仅有 10 例显示此类异常免疫组织化学模式的病例有详细信息，包括 9 例结直肠癌和 1 例胃癌（表1）。尽管有 4 例MMR阴性病例的相关信息，但缺乏关于个体患者的详细信息和讨论。因此，580 例亚洲/韩国胃癌病例中的 5 例和 100 例巴基斯坦结直肠癌病例中的 7 例未纳入表1。

▲表1 错配修复“无”表型病例的临床和遗传学发现总结

在表1的 11 例病例中，包括本文病例在内的3例为林奇综合征（LS）相关病例，8 例为确诊或疑似散发病例。所有 3 例LS病例均存在MSH2胚系突变，但无BRAF突变。先前报告的2例结直肠癌病例存在MLH1启动子区域甲基化，我们的病例可能也发生了相同现象。在散发病例中，8 例中有 7 例存在MLH1启动子区域甲基化，其中 7 例中有 6 例存在BRAF V600E突变（表1）。值得注意的是，在 3 例散发病例中，整个肿瘤的MLH1和PMS2均为阴性，但MSH2和MSH6仅在肿瘤部分区域为阴性。这一发现提示，BRAF V600E导致的MLH1启动子区域甲基化是肿瘤发生的原因，而MSH2突变发生在肿瘤形成之后。

在本文病例中，包括上皮内癌成分在内的所有肿瘤细胞均缺失四种MMR蛋白，推测所有肿瘤细胞均存在MLH1和MSH2的体细胞突变。因此，更合理的假设是，MLH1/PMS2和MSH2/MSH6这两个MMR亚系统在癌症发生初期即已受损。这是一项有趣的发现，因为尽管小肠占胃肠道长度的 75% 和黏膜表面积的 90%，但原发性小肠癌仅占胃肠道癌症的约 5%。

已知部分小肠癌病例存在ARID1A和PIK3CA基因变异。在本文病例中，检测到ARID1A P1326fs155、ARID1A S617fs2和PIK3CA H1047R突变。它们的变异丰度（VAF）百分比分别为 12.3%、11.8% 和 12.4%，与MLH1和MSH2的体细胞变异几乎相同，对应所有肿瘤细胞中的一个等位基因。因此，ARID1A和PIK3CA突变可能触发了小肠腺癌的发生。两个MMR亚系统的功能障碍可能导致了这些突变。此外，通过全面基因组分析，在本例中还检测到许多除MMR基因和已知小肠癌相关基因外的其他基因突变。

近年来，下一代测序的临床应用不断扩大，进行全面癌症基因组分析的机会也在增加。然而，包括我们病例在内的无表型报告提示，将免疫组织化学与遗传学发现相结合具有重要意义。应综合整合组织病理学发现、免疫组织化学中的蛋白特性与分布、基因突变及表观遗传学。在无表型病例中，考虑突变是否继发于MLH1或MSH2缺失，或两个MMR亚系统的缺失是否共同参与肿瘤发生，将有助于阐明肿瘤发生机制并对病例进行分层。

此外，本文病例对当前的诊断实践提出了重要思考。近期研究提出，仅通过免疫组织化学检测PMS2和MSH6可能足以且经济有效地筛查结直肠癌和其他癌症中的错配修复缺陷（dMMR）。这种方法基于传统认知，即PMS2和MSH6的缺失反映其异二聚体伙伴MLH1和MSH2的功能障碍。然而，像本文患者这样的无表型病例表明，存在特殊模式，这种简化的检测策略可能会对其产生误判。如果本文病例仅检测PMS2和MSH6，结果可能会正确识别错配修复缺陷状态，但可能错误归因于潜在遗传原因，从而影响遗传咨询和治疗决策。这一观察结果强调了全面MMR蛋白检测的持续价值，尤其是在具有复杂临床表现或癌症家族史阳性的病例中。

结 论

本文报告了一例林奇综合征（LS）患者的小肠腺癌（SBA）病例，其错配修复（MMR）免疫染色结果异常，四种MMR蛋白均为阴性（“无”表型）。为加深对错配修复缺陷型（dMMR）恶性肿瘤和原发性小肠腺癌的理解，有必要进一步积累此类特征性病例，并整合组织病理学、免疫组织化学和综合基因检测。这种整合方法将有助于更好地分析表现出此类罕见免疫表型的肿瘤的发病率、治疗反应和预后，最终提高错配修复缺陷型癌症复杂临床表现患者的诊断准确性和治疗策略。

参考文献：

Kageyama S, Ota M, Aihara T, Nakama K, Ikeda JI. Immunohistochemical "null" pattern of all four mismatch repair proteins in Lynch syndrome-associated small bowel adenocarcinoma: a case report and comprehensive genomic profiling. Virchows Arch. 2025 Sep 2. doi: 10.1007/s00428-025-04232-0. Epub ahead of print. PMID: 40892238.

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