慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染仍然是全球性的重大公共卫生挑战，影响超过2.5亿人，是肝硬化和肝细胞癌（HCC）相关死亡的主要原因。欧洲肝脏研究协会（EASL）于2025年更新的这份临床实践指南，旨在为医疗专业人员提供基于最新证据的HBV管理建议，覆盖从筛查、诊断、治疗指征、治疗方案选择、肝癌监测，到特殊人群管理和预防策略等十个主题板块。指南特别强调早期诊断、风险分层和个体化治疗的重要性，并致力于推动全球范围内HBV的消除目标。

该指南的制定遵循了EASL的标准操作程序，通过组建一个由肝病学家和感染病专家构成的专家小组，采用系统性的方法确定关键临床问题（基于PICO框架），并进行全面的文献回顾，检索截至2025年2月的最新研究，包括已发表的和会议摘要中未经过同行评审的最新数据。证据质量采用牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统进行评估，将证据分为1至5级，1级为最高质量。推荐意见则通过整合证据级别、专家临床经验、潜在获益与风险以及患者偏好而形成，并采用Delphi方法进行多轮共识构建，最终需达到至少75%的专家同意方可纳入指南。值得注意的是，指南对“声明”和“推荐”进行了区分，前者多为解释性或评论性内容，后者则为具体的行动建议。

在诊断方面，指南强烈推荐对所有高风险人群进行HBsAg和anti-HBc的联合筛查，高风险群体包括肝酶异常者、肝硬化或肝癌患者、HIV或HCV感染者、接受免疫抑制治疗者、来自中高流行地区的移民、孕妇及医务工作者等。对于HBsAg阳性者，应进一步完成HBV DNA定量、HBeAg/anti-HBe、定量HBsAg等检测，以明确感染分期和疾病活动度。非侵入性方法如肝脏硬度检测（LSM）被推荐用于肝纤维化评估，而肝活检仅用于诊断不明或非侵入性结果不一致时。在疾病监测上，建议根据患者所处的感染分期（如HBeAg阳性或阴性感染、肝炎活动期等）制定个体化的ALT、HBV DNA和HBsAg监测频率，通常每3–12个月一次，并定期通过LSM评估纤维化进展。

图1：慢性HBV感染的治疗指征

治疗目标是降低肝病相关发病率和死亡率，其核心是实现HBV DNA持续抑制（理想低于检测下限），最终目标是获得HBsAg清除（功能性治愈），中间目标包括HBeAg血清学转换、ALT复常和肝纤维化改善。治疗指征主要依据HBV DNA水平（≥2000 IU/ml）、ALT升高、肝纤维化程度（≥F2）以及肝硬化或HCC风险因素（如年龄、性别、家族史、合并代谢性疾病等）综合判断。所有肝硬化患者只要检测到HBV DNA即应治疗，而显著纤维化（≥F2）者也应考虑治疗，即使病毒载量较低。

治疗选择包括核苷（酸）类似物（NAs）和聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）。NAs（如恩替卡韦ETV、替诺福韦TDF/TAF）通过口服给药，强效抑制病毒复制，需长期用药，安全性高但HBsAg清除率低。PEG-IFNα为皮下注射，疗程固定（通常48周），可能诱导停药后持续应答，HBeAg转换和HBsAg清除率较高，但副作用较多且需严格筛选应答优势人群。选择方案时应综合考虑患者意愿、并发症、基因型及治疗目标。

对于接受NA治疗的患者，应定期监测HBV DNA、ALT、HBeAg/HBsAg水平及肾功能和骨密度（尤其使用TDF时）。若出现部分病毒学应答或无应答，需先评估依从性，后可调整方案（如换用或加用ETV或替诺福韦）。在严格选择的无晚期肝病的HBeAg阴性患者中，若经3–4年治疗达到病毒学抑制且HBsAg<1000 IU/mL（白种人）或<100 IU/mL（亚洲人），可考虑停药以追求功能性治愈，但需警惕停药后复发和肝炎发作的风险，并确保停药后密切监测。

HCC surveillance is recommended for all cirrhotic patients and non-cirrhotic patients with intermediate or high risk of HCC (e.g., based on PAGE-B score). Abdominal ultrasound every 6 months is the primary surveillance method, and tumor biomarkers like AFP can provide additional value. Surveillance should continue even after HBsAg loss or effective antiviral therapy in at-risk populations.

特殊人群的管理策略亦各有侧重。急性HBV感染成人多可自愈，仅合成功能受损者需NA治疗。孕妇若HBV DNA≥200,000 IU/mL应使用替诺福韦以预防母婴传播，产后可酌情停药或继续治疗，哺乳不被禁止。失代偿肝硬化或慢加急性肝衰竭患者应立即启用NA治疗，禁用PEG-IFNα。HBV相关HCC患者无论病毒载量均需抗病毒治疗，且术后辅助数据提示替诺福韦可能优于ETV。合并HIV感染时，HBV治疗应整合入抗病毒方案并首选替诺福韦。合并HDV感染需参照EASL丁肝指南，考虑PEG-IFNα或bulevirtide治疗。合并HCV者应优先治愈HCV，但若HBsAg阳性且存在肝硬化，需同时给予NA以防HBV再活动。

表1：基于牛津循证医学中心的证据等级

在预防HBV再激活（HBVr）方面，所有即将接受免疫抑制治疗者均应筛查HBsAg和anti-HBc。HBsAg阳性者中高风险者需预防性NA治疗，低风险者可监测；HBsAg阴性/anti-HBc阳性者中，仅高风险免疫抑制方案需预防用药，中低风险者可监测。首选ETV或替诺福韦进行预防，疗程应持续至免疫抑制结束后至少6–12个月（B细胞清除疗法需≥18个月）。

肝移植后，推荐采用乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合NA预防HBV复发，但可在低风险患者中适时停用HBIG或完全采用NA单药预防。若使用HBsAg阴性但anti-HBc阳性供肝，HBsAg阴性受体需根据其免疫状态决定是否给予长期NA预防或密切监测。

指南最后强调，该文件将定期更新以反映HBV领域的最新进展，并呼吁在全球范围内尤其是资源有限地区加强筛查、疫苗接种和治疗可及性，最终实现WHO2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的目标。

原始出处：

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025;83:502-583. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2025.03.018

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