要点速览（Key Messages）

定位与总体证据：DEX 是选择性α₂受体激动剂，提供“可唤醒的镇静”，呼吸抑制极小，在ICU镇静领域与丙泊酚同属非苯二氮䓬类首选；2018年SCCM PADIS 指南建议在机械通气成人中优选丙泊酚或DEX而非苯二氮䓬类，2025年聚焦更新更提出：当“轻镇静/减少谵妄”是重点时，建议DEX优于丙泊酚（条件性推荐，证据中等）。

硬结局：最大规模RCT（SPICE III，n≈4000）显示以DEX为主的镇静与“常规护理”（以丙泊酚为主）在90天死亡率无差异；MENDS2（脓毒症人群）中，DEX vs 丙泊酚在“无谵妄/昏迷天数”亦无差异——提示总体生存与神经学硬结局不优于丙泊酚。

临床优势维度：多项研究显示 vs 苯二氮䓬类（如咪达唑仑、劳拉西泮），DEX可缩短通气/拔管时间、降低谵妄负担、改善沟通；与丙泊酚相比，维持靶镇静不劣、沟通更佳、部分研究提示拔管更早。

NIV/高流量场景：系统综述与Meta分析提示，在因不耐受导致 NIV 可能失败的成人中，DEX可降低插管/机械通气与谵妄风险，但增加心动过缓/低血压。

谵妄相关：夜间低剂量 DEX 可降低ICU谵妄发生；在“因激越性谵妄而不能拔管”的患者，DEX作加用治疗可增加7日无呼吸机小时数、加速拔管。

血流动力学双相效应：负荷/快速滴定期可短暂升压（外周α₂B介导血管收缩）；维持期以交感抑制为主，常见心动过缓与低血压。风险随剂量/给药速度/迷走刺激叠加而上升。

安全要点：避免负荷剂量于血流动力学不稳者；小心与β受体阻滞剂/其他降速药物联用；对高迷走刺激状态或气道吸痰等诱发因素要警惕短暂停搏。长期应用停药宜渐减以避免“反跳”。

一、药理与PK/PD概述

DEX 为高度选择性α₂肾上腺素能受体激动剂（α₂:α₁选择性约1620:1），主要通过蓝斑核等中枢结构产生镇静/抗焦虑、脊髓水平产生一定“镇痛样/阿片减量”效应，并具有交感抑制与抗应激作用；对呼吸驱动影响极小，是其区别于GABA能镇静剂（丙泊酚、苯二氮䓬）的关键。

主要PK参数（成人静脉给药）：分布相t½约6 min、消除相t½约2 h、Vss约118 L、清除约39 L/h；经肝脏代谢（葡萄糖醛酸化、氧化等），肝功能不全时清除显著下降（重度肝功能不全约↓50%），需减量。

临床启示：

支持持续泵注细致滴定实现轻镇静；

肝功能不全起始剂量与增量均应下调。

二、ICU主要适应证与证据

1）机械通气成人的维持镇静

指南共识：2018 SCCM PADIS 建议使用丙泊酚或DEX优于苯二氮䓬类；2025聚焦更新进一步在以“轻镇静/减少谵妄”为重心时，建议DEX优先于丙泊酚（条件性，证据中等）。

对照苯二氮䓬类：SEDCOM RCT（n=375）显示，DEX 组拔管更早（中位数3.7 vs 5.6 d）、谵妄患病率更低（54% vs 76.6%），但心动过缓更常见。

对照丙泊酚/咪达唑仑：MIDEX/PRODEX 两项JAMA平行RCT证实 DEX 在达靶镇静不劣于对照；与咪达唑仑比通气时间更短，与两者相比患者沟通更佳；不良反应以低血压/心动过缓为主。

硬结局：SPICE III（NEJM 2019，n≈4000）以DEX为主 vs 常规护理（以丙泊酚为主）90天死亡率无差异；心动过缓/低血压事件在DEX更常见。MENDS2（NEJM 2021，脓毒症人群）DEX vs 丙泊酚无谵妄/昏迷天数无差异。

实践解读：DEX 的“可唤醒镇静”利于轻镇静策略、沟通与早期拔管，但不应期待其改善生存。当目标是“轻镇静+尽量少谵妄”时倾向选DEX；若以血流动力学稳定为首要，可优先考虑丙泊酚。

2）非侵袭性通气（NIV）/高流量吸氧的不耐受

系统综述与Meta分析（CHEST 2021）显示：在因不耐受导致NIV易失败的成人中，DEX可降低插管/机械通气需求与谵妄风险，同时增加心动过缓与低血压；整体提示在严密监护下，DEX 有助提高NIV耐受、减少转向侵袭通气。

3）谵妄的预防与治疗

预防：夜间低剂量 DEX（通常0.2–0.7 µg/kg/h，夜间使用）在随机研究中降低ICU谵妄发生率、改善睡眠。

治疗/拔管阻碍型谵妄：在因激越性谵妄而无法减镇静/拔管的人群中，DEX 作为加用较安慰剂增加7日无呼吸机小时数、加速拔管。

4）脓毒症/脓毒性休克

总体：DESIRE、MENDS2等研究提示，DEX 与非DEX策略在脓毒症患者的死亡/无呼吸机天数无显著差异。部分观察性/亚组分析提示可能降低去甲肾上腺素用量或改善微循环，但证据不一致、样本有限。不应以“改善生存或休克逆转”为目的常规使用。

5）心外科术后与心律失常

多项Meta分析提示 DEX 可能降低心外科术后心房颤动/室性心律失常风险，但结果存在异质性与争议；明确获益仍待更高质量、以此为主要终点的试验。临床中需在潜在抗心律失常获益与心动过缓/低血压风险间平衡。

三、血流动力学效应与机制

1）双相/剂量速率相关效应

早期短暂升压：快速上量或负荷期可因外周α₂B受体介导的血管收缩出现短暂高血压。

维持期交感抑制：表现为心率下降、血压下降（与容量状态、并用药相关），常见不良事件为心动过缓与低血压。SEDCOM与MIDEX/PRODEX均证实其发生率高于对照。

诱发因素：高迷走刺激（吸痰、咳嗽、呕吐、插管刺激等）可在DEX镇静背景下触发短暂停搏，多数可自限但应立即停药并评估。

2）风险管理与处理

预防：ICU环境不推荐负荷剂量；不稳重症（休克、容量不足、严重传导阻滞未起搏）慎用或先优化血流动力学；与β受体阻滞剂、胺碘酮、地美索酮等降速药联用需密切监测。

处理：出现症状性心动过缓/低血压时，先降速/停药、补液、血管活性药物；必要时可用抗胆碱药（阿托品/格隆溴铵），但疗效可能受限且联用阿托品偶见显著高血压报道；持续不稳者按心动过缓通用流程（包括临时起搏）处理。

四、用法用量与滴定策略（成人ICU）

总则：以**轻镇静（RASS -2~0）**为目标，避免负荷剂量；每30–60 min小步滴定；尽量结合“镇痛优先”“日间唤醒与自主呼吸试验”等多模态策略（ABCDEF/ICU Liberation）。

起始与维持：常以0.2–0.3 µg/kg/h起始，依据RASS每次增减0.1–0.2 µg/kg/h，多数患者有效范围0.2–0.7 µg/kg/h；部分可至1.4–1.5 µg/kg/h上限（留意血流动力学）。避免负荷剂量。

肝功能不全：降低起始剂量与增量，如指南流程建议起始可选0.4 µg/kg/h或更低，并缓慢滴定。

NIV场景：通常从低速起始（0.2–0.3），以改善耐受为目标；必须在可迅速插管的监护环境下实施。

停药/换药：连续应用超过24–48 h后，建议渐减停药（数小时至24–48 h），以减少反跳性高血压/心动过速/激越等撤药综合征。必要时短期口服可乐定过渡。

监管标签提示：FDA核准ICU镇静不超过24 h（临床常超时使用属标签外），并明确常见不良反应与注意事项（心动过缓、低血压、负荷期短暂高血压、心传导阻滞风险）。  

五、不良反应与特殊人群

心动过缓/低血压：最常见；老年、容量不足、并用降速药物或存在传导阻滞风险更高。见上文处理策略。

短暂高血压：多见于负荷或快速上量期；避免负荷可显著降低。

撤药综合征：连续输注后突然停药可出现反跳性高血压、心动过速、激越等；成人研究与病例报道提示非少见，应逐步减量。

肝功能不全：清除下降，必须减量；肾功能不全对PK影响不大。

心衰/心脏重症：CICU 回顾性数据提示血流动力学不良事件更常见，但总体死亡并不因此升高；需个体化评估。

六、与其他镇静策略的对比与联合

对比丙泊酚：达靶镇静能力相当；DEX 便于“可唤醒”评估与沟通，谵妄方面有潜在优势（2025 SCCM 聚焦更新在“重视轻镇静/减少谵妄”情景下推荐DEX），但血流动力学耐受性通常不如丙泊酚。

对比苯二氮䓬类：在多项RCT中，DEX 与咪达唑仑/劳拉西泮相比综合表现更优（更少谵妄、更早拔管），因此多数指南已将苯二氮䓬类置于非首选。

联合策略：在抗血流动力学不稳时，DEX 可作为低剂量加用以减少GABA能药物用量；也可反向在DEX基础上小剂量丙泊酚/阿片作补充，以避免DEX速率进一步上调引发的血流动力学不良。

七、尚存争议与研究方向

脓毒性休克中的血管活性影响：是否能一致性降低去甲肾上腺素用量/改善微循环，证据仍不一致，正待更大样本、严格分层的RCT。

心外科术后房颤：不同Meta分析结论不一；需要以AF为主要终点、标准化DEX方案的研究澄清。

长期安全与撤药管理：关于DEX连续应用数日后的撤药综合征发生率、危险因素与最佳减量路径仍需高质量前瞻研究。

结论与实践清单（Checklist）

何时优选 DEX？

需要轻镇静并希望减少谵妄/改善昼夜节律；

进行拔管评估/早期活动/沟通需要“可唤醒的镇静”；

NIV耐受性差且在可即时插管的严密监护环境中。

何时谨慎或避免？

血流动力学不稳、高剂量升压药依赖；

显著传导阻滞/高迷走状态未起搏；

与多种降速药物联用且缺乏连续有创监测。

用药要点

起始0.2–0.3 µg/kg/h，30–60 min微调0.1–0.2；避免负荷；上限1.4–1.5（警惕血流动力学）。

肝功能不全减量；逐步减停预防撤药反跳。

Tags： 右美托咪定在重症的应用及血流动力学效应