由于笔者8月23号要去上海参加第三届长三角形态学总决赛，而血液病的CMICM的联合诊断是考察的重中之重，所以鄙人不得已硬着头皮来复习第五版WHO蓝皮书的有关内容。可能有些老师听过蓝皮书，但是不太了解，第5版《WHO蓝皮书》（WHO-HAEM5）是世界卫生组织发布的最新造血与淋巴组织肿瘤分类标准，于2022年6月正式发布。

不瞒各位老师说，其实一开始我打心底里是非常抵触的。一方面是因为内容相当晦涩难懂，另一方面是由于笔者当年上学的时候，学的是白血病FAB分型标准，后来前几年进修的时候，学习的也是这一方向。这几年混迹于各个学习群里的时，对于很多专家老师提到的WHO分类标准我是视若无睹，选择性略过。有些人其实还是比较传统的，对于新事物的接受能力不够，让他们去放弃刻入脑海里的旧传统，去拥抱接受新观点，还是有一定难度的，而笔者恰恰就是这种人，想来惭愧。

但是复习蓝皮书的相关内容时，笔者愈发的感觉之前所学的FAB分型局限性非常大。比如FAB分型其中重中之重就是形态学分类，其中对于原始细胞的比例把控要求很高。但是骨髓穿刺受到的影响因素非常多，有些白血病细胞容易呈灶性分布，比较集中，而选择的穿刺部位恰好原始细胞分布较少，可能实际上就达不到诊断标准，又或者穿刺时混入了较多血液，导致骨髓被稀释，这也会影响到关于血液病的诊断。

但是如果参照WHO蓝皮书的CMICM联合诊断，就可以消除这些影响因素。那么WHO到底有哪些优势呢？

①初诊分型：避免阈值误判
例如骨髓中检出原始细胞15%，如果依据传统标准原始细胞<20%，则此病人可能会被误诊断为MDS，但联合检出t(8;21)(q22;q22)染色体异常伴随RUNX1::RUNX1T1融合基因阳性，依据WHO-HAEM5：取消20%这一阈值，就可以诊断为遗传学定义的急性髓系白血病，使患者得到及时的治疗。

②预后分层：多基因协同作用
比如某患者AML伴NPM1突变，若合并FLT3-ITD⁺且突变比例高（>0.5），那么就可以判断预后从“良好”降级为“中等”，就需强化巩固治疗。

③治疗靶点筛选
例如某AML复发患者检出IDH1 R132C突变，临床则可以使用IDH1抑制剂，避免无效化疗。

那么CMICM的一个联合诊断过程是怎样的呢，笔者通过一个案例来描述。

患者资料
临床特征（C）：65岁男性，乏力、发热2周，既往无血液病史，无放化疗暴露。
初诊血常规：Hb 78 g/L，PLT 45×10⁹/L，WBC 32×10⁹/L，原始细胞占20%。

MICM整合诊断步骤
形态学（M）
骨髓涂片：原始细胞占比35%，可见Auer小体，部分细胞伴单核分化特征。
骨髓活检：高增生性，原始细胞弥漫浸润。

免疫学（I）
流式细胞术：细胞表达CD34、CD117、CD13、CD33、HLA-DR（髓系标志），部分细胞表达CD14、CD64（单核系标志），符合急性粒单核细胞白血病（AMML）表型。

细胞遗传学（C）
染色体核型分析：正常核型（46,XY）。

分子遗传学（M）
NGS检测：检出NPM1 基因突变，FLT3-ITD阳性（突变比例0.5），未检出CEBPA双等位突变。

整合诊断结论
WHO分型：AML伴NPM1突变（遗传学定义亚型）。
预后分层：NPM1突变预后良好，但FLT3-ITD阳性(突变比例0.5)归入中等预后组。

写到这里，笔者也并不是在否定以往学习到的知识点，所有的事物存在即为合理，FAB分型在1976年被确定并被广泛使用及认可，一直使用到如今，为血液病的诊断做出了巨大的贡献，直到如今很多基层医院仍在使用这种方法，在白血病的初诊时起到了关键作用。不过社会在发展，医疗在进步，我们不可能停滞不前。医学会一直在前进，我们作为医务工作者仍要紧跟时代前沿，不断的去接受新的观点，学习新的知识，避免被时代所抛弃。

以上观点是笔者自己的一点想法，不作为任何指导性意见及参考性意见，感谢理解。

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