摘 要 在青少年抑郁障碍干预与治疗中，认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）备受关注，并随着技术发展展现出新的应用潜力。CBT主要通过识别并重构个体的负性自动思维，结合行为激活策略，改善情绪调节和应对能力，从而缓解抑郁症状。传统的线下面对面CBT（face-to-face CBT，FtF-CBT）在建立治疗联盟、干预青少年重度抑郁症状方面展现出显著优势；而基于互联网的CBT（internet-based CBT，i-CBT）在轻中度抑郁障碍青少年患者中疗效可与FtF-CBT相当，并具有成本低、操作灵活等特点；线上线下融合的混合式CBT（blended CBT，b-CBT）则在提高可及性的同时，兼顾个体化指导与实时反馈，有望提升整体干预效果。随着数字健康、人工智能和虚拟现实等新兴技术的迅速发展，未来研究有望进一步提升CBT在青少年抑郁障碍治疗中的精准性与高效性，为临床实践和理论创新提供坚实依据。

关键词 抑郁障碍；青少年；认知行为治疗；面对面认知行为治疗；基于互联网的认知行为治疗；混合式认知行为治疗；干预；临床疗效

认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）基于认知心理学与行为科学理论，通过识别和调整个体的不良认知与行为模式，改善情绪和行为问题。临床研究证实，CBT对青少年抑郁障碍具有显著疗效，并被美国心理学会（American Psychological Association，APA）、英国国家健康与护理卓越研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）等权威机构推荐为首选心理治疗方案^[1-2]。然而，传统线下面对面CBT受时间、场所及资源限制，难以覆盖更广泛人群。随着人工智能与数字技术的发展，CBT的应用形式日益多样化，为青少年抑郁障碍的干预与治疗提供了更灵活、便捷的选择。本综述在CBT发展与作用机制的基础上，重点比较不同实施模式——面对面CBT（face-to-face CBT，FtF-CBT）、基于互联网的CBT（internet-based CBT，i-CBT）与混合式CBT（blended CBT，b-CBT），在青少年抑郁障碍干预中的适用性与疗效差异，结合数字健康发展趋势，探讨CBT未来方向，以期为个体化、智能化干预提供理论依据，推动其在临床实践与公共卫生服务中广泛应用。

1 CBT的起源与发展

CBT起源于20世纪中后期心理学和精神病学理论的探索，其核心理念源自行为主义与认知心理学的融合，是一种综合的认知和行为干预模式^[1]。20世纪初，行为主义强调外部刺激与反应之间的联系，而认知心理学则关注个体内部思维过程对情绪与行为的调控作用。20世纪70年代，行为疗法与认知疗法逐步整合，形成以行为激活与认知重构为核心干预技术的CBT模式^[3]。该模式不仅注重行为表层的干预，更系统地调试个体内在认知模式，为抑郁障碍等精神疾病的治疗提供了坚实的理论基础和实践指导^[4-7]。

2 CBT理论机制与治疗模式

针对青少年抑郁障碍，CBT理论框架通过整合行为和认知两大模型，从多个层面阐释抑郁障碍的病因及发病机制。行为激活模型认为，抑郁障碍的快感缺失与动机减退主要源于正向强化的缺乏，导致患者参与愉快活动显著减少^[8]。认知理论模型则通过识别并修正非理性思维和认知偏差，帮助个体建立更现实和积极的认知图式，提升自我评价与控制感，从而缓解抑郁症状^[9-10]。

研究表明，CBT是缓解儿童和青少年抑郁障碍的有效手段^[6,11-13]。BIRMAHER等^[13]设计的CBT方案涵盖心理教育、问题解决、认知重构、行为激活及社交技能训练，其干预可使青少年抑郁障碍的缓解率达40%~60%。meta分析显示，在抑郁障碍治疗中，CBT的疗效优于人际心理治疗，而CBT联合药物治疗可进一步提升治疗效果^[14]；对于初始治疗反应不佳的患者，药物与CBT联合干预能显著改善临床结局^[15]，且长期随访发现，CBT在改善整体功能、缓解抑郁症状及处理内外化问题方面优于单一药物治疗^[16]。

CBT的实施形式可以分为传统线下FtF-CBT、线上i-CBT以及线上线下b-CBT。FtF-CBT通过面对面交流开展干预，针对个体特定问题进行精准干预^[12,17]；i-CBT依托互联网平台，可分为治疗师引导式和非引导式两种模式，其中引导式模式在依从性及疗效上更具优势^[11,18]；b-CBT则融合了面对面治疗与在线干预的优点，旨在提升治疗灵活性和覆盖率，优化整体治疗效果^[19-20]。

3 线上线下CBT的差异

3.1 治疗互动与可获性差异

FtF-CBT与i-CBT在治疗形式、治疗师与来访者之间的互动方式，以及治疗的可及性和便利性等方面存在差异^[4]。FtF-CBT主要指治疗师在诊室或访谈室内，通过面对面交流对来访者进行反馈与治疗调整，但易受到地域限制和时间安排的影响，降低治疗的灵活性和频次^[21-23]。相比之下，i-CBT通过互联网平台，如在线模块或移动应用程序，实现治疗师与来访者之间的远程互动与干预调整，不受时间与空间限制，提升了治疗的便利性^[21-22,24]。

3.2 治疗周期与模块差异

研究显示，FtF-CBT与i-CBT在治疗周期和模块设计上有所不同^[25-26]。针对抑郁障碍，FtF-CBT的临床推荐方案包括6个必修模块（心理教育、认知重构、情绪调节、行为激活、行为实验和预防复发）和2个可选模块（应对反刍和核心信念重组），治疗周期通常为12周^[27]。BØRTVEIT等^[28]开发的治疗师引导式i-CBT方案采用模块化设计，共8个模块：心理教育（模块1、2），活动相关教育（模块3、4），抑郁思维与反刍（模块5），消极想法处理（模块6），睡眠管理与放松训练（模块7），以及挫折总结与复发预防（模块8）。患者完成模块后可通过电子邮件与治疗师进行反馈。此外，一项系统评价表明，青少年抑郁障碍的i-CBT干预通常包含5~18个在线模块，治疗周期为5~14周，治疗师引导式i-CBT的依从性约为76%，显著高于非引导式的54%^[4]。尽管FtF-CBT和i-CBT的核心治疗内容与目标一致，均通过识别和调整负性思维及行为模式来缓解临床症状，但其具体治疗周期与模块设计因患者个体差异而有所不同。

3.3 治疗效果差异

一项meta分析表明，FtF-CBT相较于i-CBT在缓解青少年难治性抑郁、提高治疗反应率和缓解率方面具有一定优势^[11]。然而，另一项meta分析指出，i-CBT与FtF-CBT在儿童和青少年抑郁障碍治疗后的总体疗效相当^[29]，特别是在轻中度抑郁障碍患者中，二者疗效无显著差异^[16,21]。此外，在临床医生支持与心理治疗师指导下，i-CBT的治疗效果不劣于FtF-CBT^[3,14]。

综上所述，FtF-CBT与i-CBT在治疗互动、可及性、治疗结构与疗效方面各具优势，FtF-CBT在传统优势基础上具有更强的情境适应性和治疗深度，i-CBT因其高可及性和技术支持在实际应用中展现出广阔前景。进一步研究可探索二者的协同作用，以优化干预效果并提升个体化治疗水平。

4 线上线下混合模式CBT

4.1 b-CBT的形成与发展 近年来，随着人工智能（artificial intelligence，AI）技术的迅速发展，尤其是深度强化学习和大型语言模型（large language model，LLM）的广泛应用，b-CBT得到了显著发展。LLM与智能体（agent）的高效融合，使系统具备语言理解、生成与实时调节能力，能够模拟心理咨询过程中治疗师与患者的语言交互，为认知重构、情绪反馈和语言引导等关键干预环节提供技术支持^[30]。深度强化学习通过构建基于神经网络的代理模型，实现对患者心理状态和行为反应的动态建模，通过优化策略生成个性化干预反馈，增强情绪与行为维度的表征能力^[31]。相关研究表明，b-CBT在青少年抑郁障碍干预中可显著改善抑郁症状^[32]。此外，深度学习模型还可在无监督条件下，从连续感官数据中提取关键心理特征，为CBT干预策略的动态优化提供数据驱动支持^[28]。

4.2 b-CBT疗效与成本效益 b-CBT通过整合传统面对面治疗与在线干预，借助智能化技术提高治疗的可及性、个体化和灵活性，为患者提供多样化且精准的干预选择^[4,18,33]。研究表明，b-CBT整合FtF-CBT与i-CBT的优势，具有更强的个体化适应性，可根据患者临床特征及治疗需求灵活调整线上与线下干预内容，通过减少面对面会谈频次，提高成本效益，同时具备良好的时间与地域灵活性，提升治疗可及性与依从性^[27]。RASING等^[34]对129例青少年抑郁障碍患者研究发现，在b-CBT组、FtF-CBT组和常规心理治疗组，患者的抑郁症状均随时间显著改善，不同治疗方式的疗效无显著差异；在干预后6个月随访中，各治疗组在自杀风险、内外化症状、抑郁严重程度以及整体功能等次要结局指标上亦无显著差异。另一项随机对照试验^[35]将40例重性抑郁障碍患者随机分到b-CBT组和抗抑郁药物组，每组各20例，干预为期12周，结果显示b-CBT组在第12周时抑郁症状明显改善，并在第12周与第24周时均保持疗效，提示b-CBT可作为一种有效的综合干预策略以改善患者抑郁症状。

成本效益上，b-CBT通过减少面对面治疗频次、增加线上干预手段，在不额外增加人力资源或经济负担的前提下，可有效降低整体治疗成本，同时提升患者的参与度，从而有助于提升治疗成功率^[36]。一项纳入76例成人抑郁障碍患者的研究发现，b-CBT组在12个月时患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ-9）评分由基线的14.42降至6.32，与FtF-CBT组（由16.05降至4.67）差异不显著，完成率略高于FtF-CBT（71% vs. 68%）^[27]。另一项初级保健研究中，b-CBT组接受3次面对面治疗和8次在线干预，在不增加人力和经济负担的前提下，b-CBT具备更高的个体化适应性与时间灵活性^[37]。b-CBT尤其适用于单一治疗模式（FtF-CBT或i-CBT）难以充分满足患者需求的情形，提高了治疗覆盖率与资源利用率^[37]。综上所述，b-CBT作为传统与数字化治疗模式的有机融合，不仅为患者提供了多样化的治疗选择，还显著提升了治疗的可及性和整体效果。

5 CBT预后与维持

尽管CBT在青少年抑郁障碍治疗中已取得显著成效，但为巩固治疗成果、预防复发及提升患者应对生活事件的能力，制定并实施维持性治疗方案至关重要。维持性治疗通过持续干预巩固初期CBT的效果，降低复发风险，增强患者的心理韧性和适应能力。在初步治疗结束后，治疗师应依据患者个体需求灵活制定维持方案，包括调整随访频次和维持期的持续时间。常见方案为每2周随访1次，持续数月，或每月1次，持续1年及以上^[4,27]。

青少年抑郁障碍是一种复杂的情绪障碍，其症状可能因时间推移、生活事件或心理社会因素的变化而波动。对于中重度抑郁障碍患者，CBT通常需要与药物治疗及物理治疗等多种干预手段联合治疗^[37]。为系统评估CBT在青少年抑郁障碍中的长期疗效，未来亟需开展更多随机对照试验和长期随访研究，以优化治疗方案，确保干预措施的连续性，并最终促进患者的长期康复。

6 总结与展望

抑郁障碍对青少年的身心健康构成严峻挑战，有效的心理干预对改善其生活质量至关重要^[38]。CBT在青少年抑郁障碍治疗中已被证实具有确切疗效，能够有效缓解症状并改善社会功能。传统的FtF-CBT干预模式经临床广泛验证，i-CBT显著提升了治疗的可及性与灵活性，而融合二者优势的b-CBT则进一步增强了个体化适配性与成本效益，展现出良好的治疗效果与应用前景。尽管如此，当前研究仍存在样本量不足、随访周期较短、干预模式异质性大等局限，对b-CBT的长期疗效与维持机制关注不够。未来研究应开展多中心、大样本、长期随访的随机对照试验，探索人工智能等技术在治疗个体化和依从性管理中的作用，并从患者视角优化干预策略。作为融合传统与数字化优势的创新心理干预模式，b-CBT有望成为应对青少年抑郁障碍的有效解决方案。加强该领域的系统研究，将有助于优化治疗路径，提升心理健康服务的可及性与质量，推动青少年抑郁障碍治疗策略的创新与完善。

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