摘  要 

目的　探讨预测心脏质量（predicted heart mass，PHM）比率是否能够预测成人心脏移植患者的预后。方法　 回顾性分析2018年5月—2024年7月郑州市第七人民医院309例心脏移植患者的临床资料。计算PHM比率截断值，根据截断值进行分组，比较两组的基线资料和预后资料。 结果　最终纳入249例成人心脏移植患者。PHM比率截断值为–0.01。PHM比率＞–0.01组63例，PHM比率≤–0.01组186例。单因素分析结果显示，两组在受体性别、年龄、体格指标及供体性别等多个方面差异有统计学意义（P均＜0.05）；原发病、受体血型、传染病、紧急状态、术前主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、术前体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、术前连续性肾脏替代治疗、术前机械通气、术前血肌酐差异无统计学意义（P均＞0.05）。在预后方面，两组术后ECMO（P=0.048）、IABP（P=0.027）使用率差异有统计学意义。PHM比率≤–0.01组生存率显著低于PHM比率＞–0.01组［HR=1.748 0，95%CI（1.007 0，3.035 0），P=0.047］。多因素Cox回归显示，PHM比率与心脏移植术后生存率显著相关［HR=0.000 3，95%CI（0.000 1，0.001 2），P＜0.001］；受体性别、供体性别、供体体重指数（body mass index，BMI）、供体体表面积（body surface area，BSA）、受体BMI、受体BSA与心脏移植术后生存率无显著相关性。 结论　在本研究队列中，PHM比率 >–0.01与更好的预后相关，提示在我国人群中进行供心评估时，PHM比率可能是一个有价值的参考指标，但其最佳截断值仍需更大样本、多中心的前瞻性研究来验证。

正  文

为心力衰竭（心衰）患者进行合适的供心大小匹配是心脏移植中一个至关重要的步骤，其对实现器官的最佳利用和心脏移植受体获得良好生存具有深远意义。2010年国际心肺移植学会（International Society of Heart and Lung Transplantation，ISHLT）指南[1]建议根据体重进行大小匹配，供者与受者之间的差异一般不超过30%，而女性供者与男性受者之间的差异不超过20%，除非器官来自体重>70 kg 的男性供体。然而单一的体重评估供心大小匹配并不能解决供心短缺的问题，越来越多的学者研究了其他尺寸匹配指标，如身高[2]、体表面积（body surface area，BSA）[3]、体重指数（body mass index，BMI）[4]。最近的研究[5-6]提出，预测心脏质量（predicted heart mass，PHM）可能是心脏移植中大小匹配最准确的指标，根据ISHLT 2019年的报告，在国际多机构样本中，供-受体PHM匹配量减少超过20%，是生存率的独立风险因素。心脏移植领域不断发展，分配系统发生重大变化，越来越多地使用非标准供体心脏，包括循环死亡后捐献的心脏、体外灌注支持的心脏以及丙型肝炎病毒血症捐献者的心脏。这种非传统供体心脏的使用使更多的等待者能够进行移植，但供求仍然不平衡。

目前国内探讨PHM评估供体心脏的文献较少。本研究通过回顾性分析郑州市第七人民医院心脏移植患者的临床数据，探讨PHM比率对成人心脏移植患者预后的预测价值，以期给临床医护人员带来新的见解和思路。

 1 资料与方法

1.1   临床资料

回顾性分析2018年5月—2024年7月郑州市第七人民医院309例心脏移植患者的临床资料，患者资料从我院信息化系统收集。纳入标准：（1）临床数据完整；（2）年龄＞18岁；（3）愿意进行心脏移植随访的患者。排除标准：（1）多器官联合移植（如心肝、心肾、心肺联合移植等）；（2）二次或多次器官移植；（3）供者或受者体重、身高值极端（定义为成人体重＜32 kg或＞140 kg，成人身高＜140 cm或＞210 cm）且无合理解释。计算PHM比率截断值，根据截断值进行分组。

1.2   PHM比率计算公式

预测左心室质量=常数A×身高^0.54（m）×体重^0.61（kg），常数A=8.25（男）或6.82（女）。

预测右心室质量=常数A×年龄–^0.32（岁）×身高^1.135（m）×体重^0.315（kg），常数A=11.25（男）或10.59（女）。

PHM=预测右心室质量+预测左心室质量。

PHM匹配比率=（供体PHM−受体PHM）/受体PHM[6-7]。

1.3   资料收集

收集受体术前基线资料：年龄、性别、体重、身高、血型、原发病类型、传染病、紧急状态、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、机械通气（mechanical ventilation，MV）、术前总胆红素、术前肌酐、BMI、BSA。收集患者术中资料：供体年龄、供体性别、供体体重、供体身高、供体血型、供体BMI、供体BSA、体外循环时间、供心冷缺血时间、升主动脉阻断时间、手术时间。主要预后指标：生存率。次要预后指标：术后IABP和ECMO使用率、术后CRRT比例、气管插管时间。

1.4   统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。采用X-tile软件，确定PHM比率截断值。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述；非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，两组比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并通过log-rank检验比较两组的生存率。为进一步探讨PHM比率的独立预测价值，构建多因素Cox比例风险回归模型，模型纳入作为核心连续变量的PHM比率、单因素分析中差异有统计学意义且临床重要的术前混杂因素（供体/受体性别、术前总胆红素），并同时纳入供体/受体BMI及供体/受体BSA作为传统尺寸匹配的竞争性指标，以评估各指标在控制其他因素后的独立预测效能。为避免极端共线性，模型未同时纳入由相同基础变量直接计算的指标（如身高、体重和BMI）。双侧P≤0.05为差异有统计学意义。

1.5   伦理审查

本研究已通过郑州市第七人民医院伦理评审委员会批准，伦理审批号：2025【ky-016】。

 2 结果

根据筛选标准，共249例成人心脏移植患者纳入本研究。通过X-tile软件计算出PHM比率截断值为–0.01。将249例患者分成两组，PHM比率＞–0.01组（63例），PHM比率≤–0.01组（186例）。

2.1   单因素分析结果

基线资料方面，两组在受体性别、年龄、体格指标及供体性别等多个方面差异有统计学意义（P均＜0.05）；原发病、受体血型、传染病、紧急状态、术前IABP使用率、术前ECMO使用率、术前CRRT使用率、术前MV率、术前血肌酐差异无统计学意义（P均＞0.05）；见表1。

在患者预后方面，两组术后ECMO（P=0.048）、IABP（P=0.027）使用率差异有统计学意义。Kaplan-Meier曲线分析显示，PHM比率≤–0.01组生存率显著低于PHM比率＞–0.01组［HR=1.748 0，95%CI（1.007 0，3.035 0），P=0.047］；见图1。

图1　两个不同PHM比率组生存曲线

PHM：预测心脏质量。

2.2   多因素Cox回归分析结果

PHM比率与心脏移植术后生存率显著相关［HR=0.000 3，95%CI（0.000 1，0.001 2），P＜0.001］，受体性别、供体性别、供体BMI、供体BSA、受体BMI、受体BSA与心脏移植术后生存率无显著相关性；见表2。

 ３ 讨论

本研究发现，PHM比率可以预测成人心脏移植预后，PHM比率≤–0.01组生存率显著低于PHM比率＞–0.01组，PHM比率≤–0.01组术后ECMO、IABP支持率显著高于PHM比率＞–0.01组。这提示在我国人群中进行供心评估时，PHM比率可能是一个有价值的参考指标，但其最佳截断值仍需更大样本、多中心的前瞻性研究来验证。

由于供体器官供应和对合适器官需求之间的不平衡，等待移植患者的死亡率仍然是移植中的一个主要问题[8]。器官移植的大小匹配被认为是成功移植的主要驱动因素[9]，在心脏移植中合适的供体选择尤为重要。供体器官的短缺以及器官利用率的下降，凸显了有效的供-受体匹配策略的必要性。

体重一直是评估供-受体供心大小匹配的传统指标[10-11]，大小匹配的目标是提供一个最佳大小的供体器官，该器官具有最佳大小，能够维持和灌注受体血管床所需的工作量。然而，目前基于体重的心脏大小匹配系统在最佳器官分配方面功能不佳，并且有可能排除潜在可以使用的供体心脏。几项大型研究[12-13]质疑了体重评估供心匹配的方法，即将供心仅限于一定体重范围内的捐赠者，这些研究显示患者的预后结局与捐赠者与受者体重差异之间没有关联。另外有研究[13-14]表明，体重和左心室大小已被证明相关性很差。因此，其他参数可以帮助对心脏大小进行额外评估，以实现适当的供-受体匹配。特别是，供体左心室舒张末期内径和左心室壁厚度可能有助于选择供体器官[15]。另外一些移植中心更喜欢用身高匹配供体和受体的大小，BMI和BSA也被建议作为适当的评估措施[16]。

根据使用心脏磁共振成像数据的研究，PHM是一种包含身高、体重、年龄和性别的心脏大小估计值，已被提议作为成人心脏移植中尺寸匹配的最佳指标，其预测效果优于仅使用体重、身高、BMI 或 BSA 的方法[6]。2019年第36次成人心脏移植报告焦点主题[7]：供-受体大小匹配变量，主要量化为 PHM 匹配，分析表明，供-受体 PHM 匹配与体重匹配适度相关，与身高匹配相关性差，供-受体 PHM 匹配是心脏移植后 1 年和 5 年死亡率的重要预测因子，PHM 匹配在 10% 以内的供-受体生存率最高。报告还显示：供体年龄继续增加，与以前的研究相比，＞60岁的受者接受了更多的移植，尽管有这些观察结果，但移植后的生存率仍然较高，目前总体中位生存期为 12.5 年，第1年存活的患者中位生存期为 14.8 年（2002—2009 年间进行的移植）。

值得注意的是，本项研究结果支持选择PHM比率＞–0.01的供心，与国际报道的指标PHM预测心脏移植术后指标稍有差异，研究[6]指出PHM比率＜0.15会增加移植后1年死亡率。PHM的提出是基于磁共振成像，3D评估心室大小和形状，在这项研究[7]中随访者的平均年龄为62岁，高于ISHLT登记的患者平均年龄（35岁）；另有研究[17]指出人口统计学的差异，如种族也可能使我们算出的PHM比率有所不同，后期需要额外的随访或者更大的人口样本量。

还有一些其他指标影响心脏移植生存率，如感染、肌酐、总胆红素、年龄等[18]，通过探讨这些预测因子及危险因素，我们最终的目的是改善患者预后，但构建一个高精度且泛化能力强的预测模型仍需进一步研究。本研究通过对PHM比率进行讨论，确定最佳截断值，并对文献进行讨论，对心脏移植中供体评估提供了新的见解和思路。

本研究的局限性：（1）本研究是单中心回顾性研究，仍需外部数据进一步验证；（2）病例跨越时间较长，在此期间临床技术人员的技术及认知可能发生变化，后期需要进行前瞻性研究。

利益冲突：无。

作者贡献：周强实施研究、整理数据和撰写论文；陈红领、耿博、胡宁治进行数据收集和统计学分析；周志明、陈健超进行研究指导；杨斌进行论文修改和经费支持。

Tags： 预测心脏质量比率评估成人心脏移植预后的回顾性队列研究