论坛导读：快速进展性痴呆（Rapidly Progressive Dementia, RPD）是一组在数周至数月内认知功能显著恶化的神经系统综合征，构成神经科急症。RPD病因高度异质，涵盖朊病毒病（如克雅病）、自身免疫性脑炎、可逆性代谢/中毒性疾病及罕见神经变性病等。早期精准识别可逆病因是改善预后的关键，这依赖于详尽的临床评估、脑脊液生物标志物分析、高分辨率神经影像（如MRI DWI序列、PET）及特异性抗体检测。尽管挑战巨大，近年来免疫疗法对自身免疫性病因取得的显著疗效，为临床提供了新的希望。

痴呆通常被视为一种慢性进行性疾病，如阿尔茨海默病（AD）或路易体痴呆（DLB）。然而，当认知功能在数周至数月（通常<1-2年，核心进展期常在3-6个月内）内显著恶化时，即构成快速进展性痴呆（RPD）。RPD并非单一疾病，而是代表一类病因复杂、诊断紧迫、部分可治的临床急症。其病因谱极广，从可逆的代谢障碍、感染到不可逆的神经退行性疾病如克雅病（CJD）。临床上面临的挑战在于早期识别可干预病因（如自身免疫性脑炎、维生素缺乏）以避免永久性损害，同时准确诊断不可逆疾病（如CJD）以指导管理和预后咨询。近年来，自身免疫性病因检出率显著上升，精准诊断技术（如脑脊液生物标志物、高通量抗体检测、先进影像）快速发展，深刻改变了RPD的诊疗路径。

RPD发病率与患病率确切数据有限（病因异质、诊断标准不一），但在记忆门诊/痴呆中心中，RPD患者占比可达~15%。CJD年发病率约1-2/百万；自身免疫性边缘性脑炎（LE）发病率显著上升（>4/百万/年），成为RPD重要病因。发病年龄总体多见于中老年（>50岁），但可累及青壮年（尤其自身免疫、副肿瘤、遗传性病因）。部分病因有性别倾向（如抗NMDAR脑炎好发于年轻女性）。RPD疾病负担极高。快速认知崩溃导致患者短期内丧失生活能力，给家庭带来巨大照料负担与情感冲击。误诊或延误治疗（尤其可逆病因）可致灾难性后果。CJD等致死性病因预后极差，死亡率100%。高昂的诊断检查（如PET、全外显子测序）和治疗费用（如IVIG、免疫抑制剂）加重社会经济负担。

按进展速度和潜在可逆性分层的快速进展性痴呆的常见原因。右上象限(阴影区域)中的病因通常与最快速的进行性表现和对适当治疗的最大反应潜力有关；快速进展性痴呆的实用方法应优先考虑其检测。

doi: 10.1212/CON.0000000000001089.

RPD核心临床特征包括认知恶化速度：核心标志（数周至数月内显著功能下降）。认知域损害模式：可为全面性痴呆，也可突出特定域（如记忆、执行、语言或行为）。边缘叶受累（记忆、情绪、行为）常见于AE、感染、sCJD早期。神经精神症状常见且突出，如淡漠、激越、抑郁、焦虑、幻觉、妄想、人格改变。抗NMDAR脑炎可表现为首发精神病。运动障碍症状包括肌阵挛（sCJD标志）、帕金森综合征（DLB、PSP/CBD）、共济失调（sCJD、vCJD、Whipple病）、舞蹈症、肌张力障碍、神经性肌强直（抗CASPR2）。癫痫发作局灶或全面性，在AE（尤其抗LGI1, GABAbR）、结构病变、代谢紊乱中常见。自主神经功能障碍见于抗NMDAR脑炎、sCJD晚期。颅神经麻痹、长束征、意识水平改变提示脑干或广泛受累。

RPD是一类快速进展的痴呆综合征，病因众多，表现复杂。临床诊断、鉴别诊断和治疗一直是神经内科临床工作的重点和难点之一。RPD诊断核心在于高效、结构化地识别潜在可治病因。RPD所包含的疾病中既有一些常见的、诊断相对容易的疾病如血管性痴呆，也包含许多少见而诊断难度颇大的疾病如CJD、自免脑。RPD病情进展快，部分病例可较为危重甚至短时间内导致死亡，对患者的健康危害巨大；而另一方面，RPD中还不乏许多治疗效果不错的可逆性痴呆，尤为值得关注。

doi: 10.1212/CON.0000000000001089.

RPD病因主要为非神经变性类疾病，包括感染、自身免疫性、血管性、中毒、代谢性、肿瘤等。神经变性疾病通常表现为慢性进展病程，极少数也可表现为急性、进展性或波动性病程，常在感染、内环境紊乱等诱因下发生。

doi: 10.1038/s41582-022-00659-0. 

神经退行性疾病中少数（约3%）阿尔茨海默病（AD）可呈快速进展亚型（rpAD），常与合并脑血管病、路易体病理或特殊生物标志物特征（如极高CSF p-tau）相关。路易体痴呆（DLB）/帕金森病痴呆（PDD）呈现波动性认知障碍、视幻觉、帕金森综合征、RBD是其核心特征，快速进展者需警惕合并症。额颞叶变性（FTLD）（尤其行为变异型FTD）人格行为改变先于记忆障碍，进展可较快。进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）突出运动障碍（轴性肌强直、跌倒、异己肢）伴痴呆。

散发型克雅病（sCJD）：最常见朊病毒病，典型RPD病因。临床三联征包括快速痴呆、肌阵挛、共济失调。脑电图（EEG）可有周期性尖慢复合波（PSWCs），脑脊液（CSF）14-3-3蛋白、tau蛋白升高，MRI-DWI显示皮质“彩带征”或基底节高信号具较高特异性。变异型克雅病（vCJD）与牛海绵状脑病相关，早期突出精神症状/感觉异常，MRI丘脑枕征（Pulvinar sign）较特异。

自身免疫性脑炎（AE）是RPD最重要可治病因之一。抗细胞内抗原抗体（常与潜在肿瘤相关）如抗Hu（小细胞肺癌）、抗Ma2（睾丸瘤）、抗CV2/CRMP5等。认知障碍常伴脑干/间脑症状。抗细胞表面/突触蛋白抗体（常可独立存在或与肿瘤相关）如抗NMDAR（青年女性多见，精神行为异常、运动障碍、自主神经不稳）、抗LGI1（面臂肌张力障碍发作FBDS、低钠血症）、抗GABAbR（癫痫持续状态）、抗CASPR2（神经性肌强直、莫旺综合征）等。对免疫治疗反应相对较好。系统性自身免疫病相关SLE、干燥综合征、白塞病、结节病等累及CNS时。中枢神经系统血管炎（原发或继发）认知障碍+头痛+局灶神经缺损+CSF炎性改变。

doi: 10.1002/ana.21430.

结构性与血管性病变包括硬膜下血肿（尤其慢性、双侧）。正常压力脑积水（NPH）（步态障碍、尿失禁、痴呆三联征），多发性脑梗死/关键部位梗死（如丘脑、角回）。脑淀粉样血管病（CAA）相关炎症。CADASIL等遗传性血管病。

感染性疾病包括HIV相关性痴呆（HAD）、进行性多灶性白质脑病（PML，JC病毒）、HSV/VZV/CMV脑炎、HTLV-1相关脊髓病/脑病。神经梅毒（III期）、结核性脑膜炎/瘤、Whipple病（Tropheryma whipplei，眼-咀嚼肌节律运动、吸收不良）。隐球菌脑膜炎（尤其免疫抑制者）。

代谢性与营养缺乏因素包括维生素缺乏如维生素B12（亚急性联合变性）、维生素B1（Wernicke-Korsakoff综合征，眼肌麻痹/共济失调/精神异常）、烟酸（糙皮病）。内分泌疾病甲状腺功能亢进/减退、甲状旁腺功能异常、肾上腺皮质功能不全。

doi: 10.1002/ana.21430.

关键可逆病因的治疗管理如自身免疫性脑炎/炎症一线大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙冲击）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换（PLEX），常联合使用。二线（一线无效或重症）利妥昔单抗（抗CD20）、环磷酰胺。不可逆病因的管理与支持治疗如朊病毒病（CJD）无有效病因治疗。重点在于明确诊断，避免不必要的有创检查和无效治疗，提供准确预后咨询。支持治疗对症处理肌阵挛（丙戊酸、氯硝西泮、左乙拉西坦）、癫痫、疼痛、焦虑抑郁（慎用抗精神病药，易诱发恶性综合征）。对于快速进展型AD、FTD等神经变性病尚无有效疾病修饰治疗。对症处理行为精神症状（BPSD），使用胆碱酯酶抑制剂（AD、DLB）或美金刚可能有一定帮助（但效果常有限于rpAD）。加强护理、安全防护、支持家庭照料者。

预后高度依赖病因，RPD病因众多，临床表现复杂，不同的病因可对应截然不同的疗效和预后。某些感染/自身免疫所致快速进展性痴呆为可逆的，可治的，而CJD患者一旦发病则快速进展，病程通常半年左右。可逆病因（如维生素缺乏、部分AE、感染、硬膜下血肿、NPH）：早期识别并有效干预后，认知功能可显著改善甚至恢复，预后良好。AE恢复期常较长（数月到1-2年），部分遗留认知后遗症。复发风险存在（尤其AE）。不可逆但可延缓病因（如HIV-HAD经HAART）治疗可稳定或部分改善病情，延长生存期。影响预后的关键因素包括病因性质、诊断和治疗时机、年龄、基线功能状态、合并症、对治疗的反应（尤其AE）。

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