危重症患者液体输注量的每日评估已成为现代重症监护管理的重要组成部分，鉴于其对短期和长期临床结局的深远影响。一系列具有里程碑意义的研究和大型多中心试验表明，动态、规范化和个体化的液体管理策略可优化组织灌注，同时减轻已被充分证实的液体超负荷的不良影响。本报告综述了每日液体量评估的病理生理依据，讨论了可供临床医生使用的多种方法，并概述了将这些评估整合到常规重症监护管理中的最佳实践，且广泛参考了当前的证据基础。

I. 引言
液体治疗仍是重症监护病房（ICU）中最常实施的干预措施之一，适用于多种临床场景，包括脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、创伤以及术后状态。然而，危重症患者群体的复杂性和患者反应的变异性，使得液体输注的量、类型和时机需要随时间不断重新评估。研究表明，复苏不足和液体超负荷均存在显著风险，液体正平衡与器官功能障碍发生率增加、机械通气时间延长、ICU 和住院时间延长以及死亡率升高相关。因此，每日液体输注量评估不仅是确保初始复苏阶段组织充分灌注的核心，也是指导后续限制过度液体蓄积有害后遗症的脱复苏策略的关键。

II. 每日液体量评估的病理生理依据
危重症患者的血流动力学状态很少是稳定的，因为持续的疾病进程、治疗干预和代偿反应会不断改变血管内容量和毛细血管通透性。在急性疾病期间，尤其是在感染性休克等情况下，免疫介导的内皮损伤可能导致毛细血管渗漏，并改变液体在血管内和间质空间的分布。像 ALBIOS 试验中使用的白蛋白补充疗法，其假设是在基于血清白蛋白和临床状态的每日评估基础上使用时，有助于维持血浆胶体渗透压并稳定内皮糖萼。相反，液体超负荷可导致间质水肿、氧弥散障碍，进而引发器官功能障碍，尤其是肺和肾脏。鉴于这些动态过程，一次性的液体输注决策是不够的。相反，有必要在患者 ICU 住院期间采取持续重新评估的框架，从而使液体治疗适应不断变化的临床情况。

III. 支持每日液体评估的临床证据
临床研究一致表明，ICU 住院期间的累积液体平衡是结局的有力预测指标。

A. 脓毒症和感染性休克
像 ALBIOS 试验这样的大规模研究，通过结合以早期目标导向治疗为指导的每日液体状态评估，比较了白蛋白输注与晶体液在严重脓毒症或感染性休克患者中的疗效。同样，《重症监护中的液体挑战》研究强调，液体挑战是脓毒症血流动力学管理的重要组成部分，凸显了实时调整液体输注以平衡心输出量有益增加与液体超负荷风险的重要性。观察性数据表明，输注超过特定阈值的液体（第 1 天约 5 升）与死亡率增加和医疗成本升高相关，因此提倡通过仔细的每日评估避免过度复苏。

B. 急性呼吸窘迫综合征和其他呼吸衰竭
ARDS 患者特别容易受到液体超负荷的有害影响，因为过多的液体正平衡会加重肺水肿并阻碍氧合。研究（如使用 NICOM 设备的无创液体管理方案研究）表明，定期（每几小时至每天）重新评估液体输注量有助于指导利尿剂治疗，在维持充分灌注的同时最大限度减少肺水蓄积。结合每日液体平衡测量的保守液体策略与机械通气时间缩短和氧合改善相关，尽管可能不会带来死亡率获益。

C. 急性肾损伤和肾脏替代治疗
液体管理是 AKI 进展和管理的关键决定因素。像 GO-NEUTRAL 试验这样的研究，重点关注在连续性肾脏替代治疗（CRRT）期间使用先进的血流动力学监测方法平衡液体输入与输出，以确保液体平衡中性，这一策略可能有助于降低不良肾脏结局的风险。此外，“早期干燥队列” 研究探讨了在 CRRT 患者脱复苏阶段基于灌注的方案调整净超滤，强调需要频繁（每 6 小时）评估液体状态，以在安全清除过量液体的同时防止低灌注。

D. 合并脓毒症性低血压的肝硬化患者的液体管理
在合并脓毒症的肝硬化患者群体中，血流动力学改变和低白蛋白血症使液体管理进一步复杂化。比较白蛋白与平衡盐溶液用于这些患者复苏的研究，结合了下腔静脉动态、乳酸清除率和混合静脉血氧饱和度等参数进行频繁的液体状态重新评估，以调整液体治疗。这种方法强调了每日监测的重要性，以避免液体超负荷，后者可能引发肝肾综合征等不良事件。

E. 特殊人群：新生儿和创伤患者
危重症新生儿由于出生后早期快速的生理变化，表现出独特的液体动力学。AWAKEN 研究及相关调查表明，新生儿的液体正平衡与机械通气需求增加密切相关，凸显了每日体重测量和仔细计算液体平衡的必要性。同样，在创伤患者中，回顾性分析表明早期液体复苏对于恢复循环是必要的；然而，过多的液体输注与不良结局相关，包括肺水肿、心力衰竭和 ICU 住院时间延长。这些发现强化了每日液体输注量评估对于平衡初始复苏需求与预防液体超负荷及其后遗症的不可或缺性。

IV. 每日液体输注量评估的方法和工具
准确评估液体输注量需要多方面的方法，将临床检查与定量监测技术相结合。

A. 临床、实验室和影像学技术
评估液体平衡的传统方法包括仔细记录所有液体输入和输出、计算累积液体平衡以及每日体重测量。研究强调，液体平衡记录和体重测量中的误差很常见，如果不系统纠正，可能会影响临床决策。除了基本措施外，乳酸水平、尿量和中心静脉压（CVP）等实验室参数也常规监测。尽管 CVP 等静态指标在预测液体反应性方面存在局限性，但与动态评估结合使用时仍发挥作用。

B. 动态血流动力学指标
液体评估的一个重要进展是使用液体反应性的动态指标，包括每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）和被动抬腿试验（PLR）的反应。液体挑战方案通常包括输注小剂量液体（如 100-200 mL），观察心输出量是否增加；阳性反应表明有液体反应性，支持进一步液体输注。然而，这些动态指标主要适用于镇静和机械通气患者，因此在清醒或自主呼吸患者中的适用性有限。

C. 先进技术
近期的技术进步催生了可连续评估血流动力学参数和液体反应性的无创监测设备。例如，NICOM 设备使用生物电抗技术测量液体输注和被动抬腿时心指数的变化，为临床医生提供指导液体治疗的实时数据。同样，基于超声的工具如静脉超负荷超声（VExUS）评分已被用于评估静脉淤血，使复苏后阶段的利尿剂治疗更具针对性。生物电阻抗矢量分析（BIVA）是另一种无创选择；研究表明，每日 BIVA 测量与液体状态相关性良好，可能比单纯的累积液体平衡图表提供更优的预后信息。这些技术与临床参数的整合，使液体输注量的评估更细致、更动态，并有望每小时或每天调整治疗。

V. 对临床结局和成本的影响
每日液体输注评估的累积效应体现在其与改善的临床结局和降低的医疗成本相关。纳入液体状态频繁重新评估的规范化方法已被证明可缩短 ICU 住院时间、减少机械通气持续时间，在某些情况下还可降低总体死亡率。例如，在脓毒症和感染性休克患者中，数据表明避免过多液体正平衡的保守液体策略与较低的死亡率和住院成本相关，因为过度复苏不仅易导致器官功能障碍，还会增加肾脏替代治疗和血管加压药支持时间延长等额外干预的需求。此外，在 ARDS 背景下，由每日评估指导的更严格的液体管理方法与氧合指数改善和通气支持时间缩短相关，尽管死亡率获益仍不确定。

VI. 最佳实践建议
基于现有证据，危重症患者每日液体输注量评估的最佳实践总结如下：

应将定期、规范化的液体输注量评估纳入 ICU 的日常工作流程。液体状态应至少每天重新评估一次，对于血流动力学快速变化的患者应更频繁。

建议采用多模式方法，结合传统液体平衡图表、每日体重测量和液体反应性的动态指标。临床医生应了解每种方法的局限性，并在必要时实施纠正策略。

动态监测工具如 PLR 试验、SVV 和 PPV 应用于指导液体输注决策，特别是在机械通气患者中。在自主呼吸患者中，被动抬腿等替代操作可帮助评估液体反应性。

应考虑使用先进的无创监测设备（包括 NICOM、VExUS 和 BIVA），尤其是当传统方法结果不明确时。这些模式允许持续监测，并基于实时数据快速调整液体治疗。

液体治疗应个体化。输注液体的决策必须权衡改善组织灌注的潜在益处与液体超负荷的风险，后者与死亡率增加和器官功能障碍独立相关。

在新生儿、肝硬化患者和接受体外膜肺氧合（ECMO）的患者等特殊人群中，每日液体评估方案应调整以适应这些群体独特的生理特征。例如，新生儿需要细致的基于体重的评估，而 ECMO 患者可能受益于整合的血流动力学监测方法。

对于已出现液体超负荷的患者，尤其是在急性肾损伤情况下，建议基于频繁液体评估的规范化利尿剂和脱复苏策略。此类方案应包括启动治疗的标准，以及调整超滤率或利尿剂剂量以实现液体平衡中性或负平衡的阈值。

有必要开展教育举措和流程改进，以减少液体平衡图表记录中的文档错误，并确保每日体重测量的依从性。电子健康记录系统和床旁监测技术的改进有助于减少人为错误并提高液体评估的准确性。

VII. 局限性和未来方向
尽管技术取得了进步，且支持每日液体输注量评估的证据日益增多，但仍存在若干挑战。首先，许多动态监测工具需要受控机械通气等条件才能准确解读，这限制了其在某些患者群体中的使用。其次，虽然先进无创设备的整合显示出前景，但由于成本或资源限制，这些技术可能并非普遍可用。此外，各机构的液体复苏实践仍存在显著异质性，启动和停止液体治疗的最佳阈值仍在研究中。未来的研究应关注比较纳入每日评估的不同液体管理方案的大规模随机对照试验，以及考虑危重症患者群体固有异质性的适应性试验设计。此外，制定液体平衡图表和体重测量的标准化方案至关重要，因为这些实践中的变异性可能掩盖液体治疗对结局的真实影响。

VIII. 结论
液体输注量的每日评估是当代重症监护管理的基石。通过整合传统图表方法、每日体重测量、液体反应性动态指标和先进无创监测技术，对液体状态进行持续重新评估，有助于实现个体化液体策略，在优化组织灌注的同时最大限度降低液体超负荷相关风险。来自脓毒症、ARDS、AKI 和其他重症监护条件的里程碑试验证据强调，过多的液体输注与死亡率增加、机械通气时间延长和医疗成本升高相关，从而进一步强化了每日液体重新评估的必要性。尽管在标准化、资源可及性和患者异质性方面仍存在挑战，但当前的最佳实践倾向于采用量身定制的动态液体管理方法，根据不断变化的临床需求持续调整治疗。展望未来，进一步的研究（尤其是严格比较不同液体管理算法的研究）对于完善这些方法并最终改善 ICU 患者的以患者为中心的结局至关重要。

总之，液体输注量的每日评估不仅仅是一项行政任务，更是直接影响危重症患者康复速度和生存率的重要临床实践。通过采用多模式、动态的评估策略，临床医生可以更好地在充分复苏和液体超负荷之间取得平衡，从而实现优化器官功能和改善整体结局的目标。这种方法应被视为现代重症监护实践的标准，同时应持续致力于方案标准化、技术整合和临床医生的继续教育，以进一步提高 ICU 液体治疗的精准性。

最终，随着我们对危重症中液体动力学复杂性的理解不断加深，液体输注量的每日评估必须坚持重症监护病房患者管理的核心原则，确保治疗能够像这些脆弱患者所面临的挑战一样具有响应性和个性化。

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