谵妄是一种神经精神综合征，高达90%晚期癌症患者会出现，约50%-70%患者伴随显著的休息不安与激越，这给患者、家属及医护人员带来巨大困扰并增加安全隐患。非药物治疗及标准剂量氟哌啶醇未必有效缓解持续激越状态。目前，临床上常用的药物包括神经阻滞剂和苯二氮䓬类，但其疗效及风险—收益比尚不明晰，尚缺乏与安慰剂对照的高质量循证数据。此外，姑息比例镇静，即根据症状严格调节镇静剂量，为功效与安全提供了理论基础，但临床随机试验尚缺。

近日，发表于JAMA Oncology期刊的一项多中心、随机、双盲临床试验，针对晚期癌症姑息治疗环境中持续性激越性谵妄患者，评估了氟哌啶醇（haloperidol）剂量升级、lorazepam替换、二者联合应用及安慰剂四种治疗策略对患者激动静息水平的影响。

本研究于2019年至2023年间在台湾与美国三家急性姑息治疗病房完成，纳入年龄≥18岁、诊断为晚期恶性肿瘤且根据DSM-5符合谵妄诊断标准、曾出现过激越表现且RASS评分≥1、正在接受或需≥4 mg/d氟哌啶醇维持的患者。排除重症肌无力、狭窄性青光眼、神经阻滞剂恶性综合症、活动性癫痫、帕金森氏病或认知障碍患者。

图：患者随机流程图

初始均接受标准剂量开放标签氟哌啶醇（2 mg IV每6小时及按需每小时2 mg），若仍存在激动、RASS≥1，再随机接受双盲治疗，分为：氟哌啶醇剂量升高组（12 mg/d）、lorazepam替换组、氟哌啶醇+lorazepam组合组和安慰剂组，每4小时定时给予。全盲设计采用滴注包装及注射器外观一致的双假设计。患者、护理及研究团队均被蒙蔽。主要终点为治疗开始0至24小时内RASS评分变化；次要终点包括救援镇静药物使用、谵妄严重度（MDAS量表）、患者舒适度及不良事件等。采用线性混合模型分析重复评分，样本量为72例。

结果显示，研究纳入111名符合条件患者，75名出现突破性激动进入盲法治疗阶段，主分析基于72名患者（16例氟哌啶醇、19例lorazepam、19例组合、18例安慰剂）。基线患者平均年龄64岁，男女比例约6:4，中位MDAS评分24，显著谵妄。24小时内，lorazepam组（平均RASS减少4.5）及组合组（减少4.3）镇静效果显著优于氟哌啶醇组（减少2.3），均达统计学意义（差异约2分，p<0.01），但lorazepam与组合组间无显著差异，氟哌啶醇与安慰剂组差异不明显。

图：不同时点各组RASS评分变化及救援用药需求图

救援用药方面，组合组和lorazepam组分别仅有32%和37%的患者需额外镇静剂控制突破激动，而氟哌啶醇和安慰剂组高达56%和83%，差异显著（p=0.006）。谵妄严重度变化（MDAS评分）无显著差异。此外，护士评估的患者舒适度和激动程度在lorazepam及组合组显著优于氟哌啶醇及安慰剂组，而患者家属评估无显著差异。在安全性方面，不良事件（低血压、低氧）分布均匀，无明显组间差异，短期存活率亦无差别。敏感性分析支持主要结果稳健。

总结

该临床试验以严谨的设计、双盲对照、充分的样本量，首次系统验证了比例镇静策略在姑息性晚期癌症谵妄激动中的应用价值。结果明确支持lorazepam单用或联合趋于优于传统神经阻滞剂氟哌啶醇单独使用，这一发现对当前谵妄药物管理具有重大指导意义。传统临床多依赖氟哌啶醇，但本研究提示其疗效有限，且安慰剂组数据对比显示氟哌啶醇不足以完全控制症状。此外，lorazepam相关方案无显著安全问题，安慰剂组患者在救援用药频繁，体现持续症状困扰。

该研究提出的轻中重三档比例镇静方案，为临床个体化管理提供了操作标准。更重要的是，研究通过护理人员的舒适度和激越评价与客观量表结合，体现了治疗的人文关怀视角。而对谵妄严重度（MDAS）未见差异，说明镇静主要作用于症状缓解而非机制性病理变化。

试验局限也明确，如排除认知障碍等亚群，局限于晚期癌症电话，且只采用静脉给药模式，未来研究需扩大人群、比较其他药物及给药途径的疗效与安全，完善谵妄综合管理体系。

原始出处

Hui D, et al. Proportional Sedation for Persistent Agitated Delirium in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online July 31, 2025. doi:10.1001/jamaoncol.2025.2212

Tags： JAMA Oncology揭秘：晚期癌症持续性激越性谵妄，哪种治疗策略更有效？