14岁的小雨（化名）是个性格内向的初中女生，从小身体就有些“异样”。她走路步态笨拙、容易摔倒，体育课上常常被老师误解为“偷懒”；眼睛也不好，很早就做过白内障手术。最引人注意的是她的双侧跟腱逐年变粗，走路穿鞋都不太舒服。家人以为是营养不良、运动少，或是发育异常所致，也未深入检查。

直到最近，小雨出现了明显的记忆力下降和学习退步，连平时最喜欢的语文成绩也一落千丈，还常常忘记带书、搞混课堂内容。班主任建议去神经内科检查。医生在详细询问病史并进行体格检查后，发现她存在共济失调、肌张力增强及病理反射阳性，进一步行颅脑MRI显示小脑齿状核周围对称性高信号异常，提示中枢神经系统受累。血液代谢筛查发现胆甾烷醇显著升高，结合双侧跟腱黄瘤、早发性白内障、进行性神经退行性改变，初步怀疑为脑腱黄瘤病（CTX）。最终通过基因检测，确诊为CYP27A1基因突变所致的CTX。

临床表现

脑腱黄瘤病（CTX）起病隐匿，病程缓慢进展，临床表现具有显著的年龄阶段性差异。婴幼儿期最早期症状多为慢性腹泻，这是由于胆汁酸合成障碍导致脂类吸收异常所致。儿童及青少年期患者常出现白内障，部分可合并行为发育迟缓或高足弓等表现。进入成年后，神经系统症状逐渐成为主导，包括锥体束征（如肌力减退、反射亢进、痉挛、巴宾斯基征）、小脑性共济失调（步态不稳、协调障碍）、认知功能障碍、智力减退及周围神经病变等。非神经系统表现包括跟腱、肘部等部位出现黄瘤，早发性动脉粥样硬化，以及骨质疏松和易骨折，尽管患者血清钙、磷和维生素D水平通常正常。

随着病程进展至老年期，认知功能下降更加显著，甚至可能发展为痴呆。值得注意的是，CTX患者体内可见多器官胆固醇及胆甾烷醇沉积，主要集中在跟腱、大脑和肺等部位，这是该病的病理特征之一。在影像学上，部分患者可见双侧跟腱对称性肿胀，成为重要的诊断线索。

此外，不同人群中CTX临床表现存在一定差异。研究显示，中国CTX患者常见的神经系统异常为锥体束征、智力下降和共济失调，非神经系统表现以黄瘤病、白内障和高足弓为主；而西班牙患者则以慢性腹泻、白内障、锥体束征和小脑共济失调更为常见。这种地域差异可能与基因型变异、诊断时机或医疗条件有关。

诊断

脑腱黄瘤病（CTX）的确诊依赖CYP27A1基因检测，是目前公认的金标准。已有研究发现至少72种致病性突变，包括单核苷酸和移码突变，另有多种具有潜在致病性的变异。杂合子携带者一般无症状，仅纯合或复合杂合才会发病。

生化方面，CTX患者血清胆固醇多为正常或偏低，但组织中明显沉积。血中胆甾烷醇水平通常升高5～10倍，血和尿中的胆汁醇水平可高出500～1000倍。然而，目前国内大多数医院无法检测胆甾烷醇，限制了其临床应用。

MRI检查有助于诊断，典型表现为小脑齿状核及周围白质对称性高信号、脑萎缩及深部白质病变，但部分患者影像改变轻微甚至正常，不能因此排除CTX。临床应结合病史、生化、影像及基因结果综合判断，尽早确诊、及时干预。

治疗

脑腱黄瘤病（CTX）的主要治疗方式是替代治疗，首选药物为鹅去氧胆酸（CDCA）。CDCA通过外源性补充实现负反馈抑制，减少胆汁酸合成途径中间产物的生成，从而显著降低血胆甾烷醇水平，防止其在脑、跟腱等组织中的进一步沉积。

成人CDCA推荐剂量为每次250 mg，每日三次，随餐服用；儿童则根据体重调整剂量，通常为每日5～15 mg/kg，分2～3次随餐口服。CDCA治疗不仅有助于改善或稳定神经系统症状，也可能减少骨质疏松和骨折的发生风险。但该药物对已形成的跟腱黄瘤和白内障无明显疗效。

其他药物如熊去氧胆酸、他汀类、贝特类及消胆胺对降低胆甾烷醇水平和控制病情作用有限，不推荐作为主要治疗手段。研究表明，越早开始CDCA治疗，疗效越好，部分患者的神经系统表现可显著改善；一旦出现明显神经损害，治疗效果则较为有限，部分症状仍可能进展。因此，早期诊断与及时干预是改善预后、预防并发症的关键。

参考资料

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[2]王倩,程守勤. 走路歪斜原是一种罕见病[N]. 健康报,2022-03-09(007).

[3]俞海,蒋雨平.脑腱黄瘤病的临床和疾病基因的表现[J].中国临床神经科学,2018,26(02):212-216.

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