前言：临床上看病，到底有没有标准答案？虽说有指南与专家共识，但每个个体却都是不同的，而且对疾病的认知也不同，医生的知识储备与考虑也不一致，所以才会有不同的选择，才十分注重知情同意，才要求手术前谈话告知时要有替代方案。但真正想做到如何对患者最为有利，因为都无法预知后面的事情，仍然是很难的。如果患者十分信任你，要你来决定到底该如何，你的意见起到关键的作用，这时候其实肩上的担子是很重的，这不是简单的医患关系，这是信任与托付，是把未来选择交到你手上。每每这种情况，我也无比纠结，怕选错，怕考虑不够全面，怕有负结友的信任。

（一）初来诊：

基本情况：

患者，男性，77岁，检查发现右肺占位来诊。无发烧、胸闷、气促或咯血、心悸及明显咳嗽、咳痰等症状。我看了CT影像后考虑右中叶肺癌伴肺门淋巴结转移可能性大，纵隔淋巴结肿大是否转移待定。

影像展示与分析：

右肺中叶占位，表面不平分叶，实性，有棘突征，紧邻并影响斜裂，与中叶血管分界不清。

气管前有略偏右有肿大淋巴结，略有增强。

隆突下有肿大淋巴结，边缘较平直，膨胀性感不明显。

腔静脉旁与气管前方多发稍肿大淋巴结。

病灶纵隔窗明显，中叶外侧段支气管略显扭曲受压影响，肿块向中叶支气管根部延伸，已经影响到下叶肺动脉处。从密度与形态来看，像是中叶占位伴第11组淋巴结肿大并与肿块连成片了。肿大淋巴结与肺动脉之间间隙不明显，显得模糊与相互融合愈着似的，若手术是否能简单分开，是不是有血管壁受累侵犯目前无法确定。

上图示如果行右中叶切除，离断的中叶支气管根部（虚线处），则靠叶间裂这侧支气管外部的肿瘤切缘仍可能阳性，难以保证阴性切缘。

上图显示按虚线方向离断，下叶肺动脉周围的软组织影若是肿瘤性的，那切缘不定能阴性。

上图桔色箭头示下叶肺动脉，天蓝色箭头示肿大的淋巴结与原发肿瘤连成片，并位于下叶支气管与中叶支气管交汇处，确实阳性时，切中叶无法保证切缘足够。

肿瘤纵隔窗也是明显实性，表面不平。

上图也是纵隔窗较边上些的位置。

其他检查情况：

PET-CT提示右中叶肿块高代谢。

肺门处淋巴结代谢增高。

报告示：右中叶肺门旁占位，葡萄糖代谢增高，符合恶性病变表现，纵隔及两肺门多发稍大淋巴结，葡萄糖代谢增高，首先考虑炎性反应性淋巴结，建议随访复查除外转移。

气管镜示中间支气管通畅，中叶支气管外压性狭窄，粘膜充血。活检未取到阳性病理结果。

肺穿刺活检明确是低分化腺癌。

基因检测未见突变。

PD-L1检测阳性，TPS为5%。

（二）初决策：

1、诊断问题：

结合现有检查结果，有以下几点是明确的：（1）右肺低分化腺癌。肺门淋巴结虽PET考虑不一定恶性，但第11组这处位于中叶支气管与下叶支气管夹角处，与下叶肺动脉紧密愈着，且与原发肿瘤相连，这基本上得考虑是转移性的。而且分化程度差，肺门与纵隔淋巴结也有代谢增高，PET的结果也无法除外其转移性。（2）免疫治疗是敏感的，靶向治疗的药物是没有的。（3）远处目前没有影像学可见的转移灶。

2、手术与否：

右中叶这个病灶本身来讲，手术能切除，但若第11组前面标注的淋巴结若确实是转移并与肺动脉紧密愈着，且软组织影影响到了中叶支气管开口处的管腔外壁。所以术中可能要行袖式切除或叶间动脉成形，甚至无法完全除外为求彻底的R0切除而行中下叶切除。但对于年纪已经77岁高龄的老人来说，手术创伤相对就比较大。所以当时考虑先予以新辅助治疗，化疗或免疫治疗后再看情况决定后续手术与否，一是原发肿瘤对治疗的反应，二是第11组疑转移的淋巴结治疗是否会缩小，若原发灶与淋巴结均缩小则倾向转移，是否手术届时视整体评估情况再定；若原发灶缩小而淋巴结不变则倾向淋巴结非恶性，那么就基本决定行中叶切除加淋巴结清扫。

（三）观疗效：

患者到呼吸内科经过三个周期的免疫加化疗，复查情况如下：

2025年6月底时原发灶明显缩小吸收。

但靠中叶外侧段处仍较致密，外侧段支气管仍有扭曲的表现。

上图天蓝色的是肿大淋巴结，桔色的是肺动脉，两者之间没有间隙，而且似乎相互愈着，淋巴结膨胀感似较治疗前有所好转。

2025年7月底复查时原发灶进一步好转，都看不太出来此处的占位了。

较明显的层面也变成了混合磨玻璃影，淡且较散的样子。

淋巴结进一步显得偏条状，但与肺动脉之间仍紧密愈着，没有出现间隙。

对比治疗前后的总体感觉是：原发灶明显吸收好转，按这样的趋势，再用药可能就影像上消失了（这是不是与小细胞肺癌对治疗的反应比较像？其实对化疗敏感的肿瘤正是说明分化差，恶性程度较高）。淋巴结的情况也有所缩小，但下叶肺动脉之间的间隙并没有出现，两者之间仍紧密愈着。若手术，此处的担忧仍同治疗前类似。

（四）再决策：

是否要手术干预？我们来罗列一下手术做与不做的利弊：

1、做手术的益处：（1）符合目前肺癌诊疗原则，能手术切除的，若身体条件允许首选手术，若需要先新辅助治疗，治疗后肿瘤缩小或降期后也是争取手术；（2）理论上有治愈的机会；(3）心理上更大的慰藉，因为肿瘤已经被切除。

2、做手术的坏处：(1)机体的创伤肯定比保守治疗大；（2）发生手术或围手术期并发症的可能；（3）术后生活质量受到影响。

3、做手术仍不确定性的因素：（1）是否肯定能只切除中叶就够不确定。如果术中发现该淋巴结与中叶支气管开口愈着影响，也与下叶肺动脉愈着，则可能改为中叶袖式切除以及肺动脉成形，少见情况下中下叶切除也有可能；（2）肿瘤分化差，是低分化，而且对化疗敏感，存在微转移，即我之前文章中说的“伪早期（此例相当于伪中期）”的可能性较大，手术切除可能并不能显著改善预后，但创伤却较大；（3）术后仍在较短时间内发现远处转移或复发的机会仍然存在，且相对于高分化肿瘤的患者来讲，概率大一些。

4、保守治疗的益处：（1）肺功能维护更好，生活质量更好：（2）目前来看治疗效果不错，后续仍可能能使肿瘤进一步缩小吸收；（3）避免手术创伤以及相关的并发症与风险；（4）如果事实上存在微转移，则更是本身适合全身性的保守治疗手段，而非手术切除。

5、保守治疗的坏处：（1）如果事实并无远处转移，手术切除有治愈的机会，保守治疗一般难以达到治愈；（2）后续如果肿瘤对药物的敏感性下降，肿瘤仍可能重新长大进展，将失去或不太适合再回头手术。

综合以上利弊，总体上，我认为：

（1）手术虽然能做，肿瘤肯定能切除，但需要做好扩大中叶切除，如袖切、中下叶切除或血管成形等的可能性；（2）手术还来的创伤是可预见的，而是否肯定能带来疗效的增加是不可预知的（若伪中期，则手术意义就不大）；（3）结合病理类型，影像表现、治疗反应来讲，事实上存在微转移，并非早期的概率相对大些，而没有远处转移，只是局部切除就得以治愈的概率相对小些。再加上考虑年龄已经77岁高龄，手术的创伤以及术后生活质量方面的考虑。个人觉得手术带来的益处不可预知，但手术的创伤与风险却是真实且可预见的。所以稍倾向于保守一点。但类似的病例，即使淋巴结情况也一样，若有以下情况，则更倾向手术：一是年纪再小十来岁；二是中分化或高分化；三是肿瘤对内科治疗敏感性差。

感悟：

在内科治疗手段越来越丰富高效且许多疗效比传统治疗手段好许多的情况下，我总觉得外科在肺癌综合治疗中的作用应该弱化，占的权重应该下降。在几十年前，除了有限的化疗与普通的放疗以外，没有更有效的非手术办法来控制肿瘤，那么外科切除的重要性就大，即使切不干净也期望达到减瘤的目的。但在靶向治疗、免疫治疗以及抗血管生成治疗等新的方法不断涌现的情况下，更精准的施治、更有效的联合用药，甚至化疗加免疫能使许多病人达到病理完全缓解的情况下，外科切除的权重本来就该下降。因为若是切与不切，活的时间能一样长，还何必增加创伤切除肺叶呢？只是目前仍没有办法预判哪些病例会通过外科切除的加入而获准，哪些并没有获准。

我有个猜想：对于肺癌的治疗，越是早期的（也要达到应该要手术了的标准）外科切除的在所有治疗手段中的权重越大，因为切除就治愈了嘛；越是偏向晚期的，外科在所有治疗手段中的权重越小，因为切了并解决不了问题呀；对于检查提示中期的，要判断实际上是早期（没有远处微转移），还是已经存在微转移（实性上是相当于隐性的四期，晚期）是困难的，此时综合各种因素，权衡利弊，或许是更为合适的，但要我说怎样必为正确，也是无能为力，得患方在充分知情与了解的情况下自主选择。

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