【论著】

图像引导放疗（IGRT）是一种针对局限期中危及以下前列腺癌（PCa）的有效治疗手段，IGRT中基于黄金基准标志物（GFM）的校准提高了PCa靶区位置准确度，为高精度和高剂量率放疗奠定了基础。为了进一步提高GFM应用的安全性和稳定性，本研究比较了会阴神经阻滞（PNB）、前列腺周围神经阻滞（PPB）和脊髓麻醉（SA）三种神经阻滞术的临床应用并探讨了最佳神经阻滞术疼痛控制效果的影响因素。

1 资料与方法

筛选陆军第八十一集团军医院2018年6月至2023年6月接受PCa IGRT且置入了GFM的患者270例，收集其临床资料。采用抽签法将患者随机分为PNB组、PPB组、SA组（每组90例）。

记录3组患者年龄、体重指数（BMI）、前列腺体积（PV）、前列腺特异性抗原（PSA）浓度及格里森评分（GS），GFM置入术中、GFM置入术后6 h、GFM置入术后12 h时视觉模拟评分（VAS）疼痛评分，神经阻滞前5 min（T1）、神经阻滞后5 min（T2）、GFM置入术开始（T3）、GFM置入术进行至30 min（T4）、GFM置入术结束（T5）时各项临床指标［平均动脉压（MAP）、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度］；记录3组患者不良事件（AE）（严重出血、感染、神经损伤、尿路损伤、尿潴留、尿失禁）发生率；采用单因素差异性分析和多因素logistic回归分析探讨最佳神经阻滞分组GFM置入术中VAS疼痛评分≥4分的独立危险因素。

2 结 果

2.1　3组患者年龄、BMI、PV、PSA及GS比较

3组患者年龄、BMI、PV、PSA及GS比较，差异无统计学意义（均P>0.05，表1）。

2.2　3组患者各时点VAS疼痛评分比较

PNB组GFM置入术中、GFM置入术后6 h时VAS疼痛评分低于PPB组和SA组（均P<0.05）。3组患者GFM置入术后12 h时VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

2.3　3组患者各时点MAP、心率、RR、SpO2比较

T2时，PNB组MAP低于PPB组和SA组（均P<0.05）；PPB组MAP高于SA组（P<0.05）。3组患者其余时点MAP、心率、RR、SpO2比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

2.4　3组患者AE发生率比较

3组患者严重出血、感染、神经损伤、尿路损伤、尿潴留、尿失禁发生率比较，差异无统计学意义（均P>0.05，表4）。

2.5　最佳神经阻滞分组单因素差异性分析

PNB组GFM置入术中、GFM置入术后6 h时疼痛控制效果最好，T2时MAP最低。因此，将PNB组设置为最佳神经阻滞分组。进一步将PNB组分为GFM置入术中VAS疼痛评分<4分组（70例）和VAS疼痛评分≥4分组（20例），单因素差异性分析结果显示，VAS疼痛评分≥4分组GFM位于底部比例、会阴神经阻滞分支为浅支比例均高于VAS疼痛评分<4分组（均P<0.05）。见表5。

2.6　最佳神经阻滞术疼痛控制效果多因素logistic回归分析

以VAS疼痛评分是否≥4分为因变量（≥4分赋值为1，<4分赋值为0），以表5中差异有统计学意义的指标作为自变量［VAS疼痛评分≥4分组GFM位置（底部）、会阴神经阻滞分支（浅支）赋值为1，VAS<4分组GFM位置（底部）、会阴神经阻滞分支（浅支）赋值为0］进行多因素logistic回归分析。GFM位置（底部）和会阴神经阻滞分支（浅支）是导致GFM置入术中VAS疼痛评分≥4分的独立危险因素（表6）。GFM位于底部和会阴神经浅支阻滞时VAS疼痛评分≥4分的风险分别升高了2.389倍和1.592倍。

3 讨 论

本研究通过深入量化和比较了三种主流生殖泌尿系统微创手术神经阻滞术，获得了较为理想的结果。本研究发现，相较其他神经阻滞术，PNB在GFM置入术中和术后6 h疼痛控制效果更好。同时，本研究通过多因素logistic回归分析确定了影响PNB疼痛控制效果的独立危险因素。

与PPB组和SA组比较，PNB组GFM置入术中、GFM置入术后6 h时VAS疼痛评分最低。相较PNB组，SA组神经阻滞方法存在一定的局限性。本研究中纳入的患者年龄为（65±6）岁，其中70岁以上患者偏多。大部分高龄患者存在一定的腰椎疾病［如骨质疏松、腰椎变形或腰椎间盘突（膨）出等］。在对存在上述合并症的高龄患者进行SA时，麻醉剂有可能无法到达预期平面，从而降低了SA的镇痛效果。另外，高龄患者自主调节能力更差，血流动力学更不稳定，可能与麻醉剂向头端方向扩散更高、交感阻滞更广有关。同时，利多卡因可能会引起暂时性神经综合征，未来需使用更安全的麻醉药品进行替代。相较PNB组，PPB组神经阻滞过程更为复杂，特别是麻醉剂浸润区域较难确定。前列腺同精囊之间的前列腺周围神经丛范围相对较大，在有限的麻醉剂量前提下无疑增加了麻醉难度，降低了麻醉部位准确性和疼痛控制效果。

相较PNB和SA，PPB的操作过程最为复杂。在PPB中，首先需要对前列腺会阴区域投影皮肤进行浸润麻醉。皮肤浸润麻醉后，还需对沿途组织进行均匀麻醉，该过程大幅增加了神经阻滞时间。同时，穿刺针刺入后，还需通过复杂的前列腺神经血管束定位前列腺神经丛，该过程同样增加了操作时间。因此，复杂神经组织操作流程可能会造成患者紧张、焦虑和不安，最终降低其自主调节能力并导致MAP升高。PNB只需定位坐骨棘和会阴动脉即可准确识别会阴神经深、浅支并进行神经阻滞。神经容易定位和简化的操作程序是PNB组MAP最低的主要原因。

GFM位置（底部）和会阴神经阻滞分支（浅支）是导致GFM置入术中VAS疼痛评分≥4分的独立危险因素。首先，从GFM位置对疼痛控制效果的影响进行分析。前列腺分为顶部、中部、底部，其中底部主要由尿道、肌肉（尿道括约肌等）和包膜等组成。相较其他部位，底部腺体组织更少，肌肉密度更高。因此，当GFM置入前列腺底部后，来自腺体的缓冲更少，来自肌肉收缩造成的占位性疼痛更高。另外，会阴神经两个分支距离较小，但其分布相差较大。会阴神经深支分布起于肛门外括约肌，终于广泛的会阴部肌肉，分布的横向和纵向范围较广。会阴神经浅支分布主要在阴囊及会阴部皮肤。因此，麻醉剂对两支神经进行阻滞时，作用范围存在较大差异。会阴神经深支阻滞作用范围更广，疼痛控制效果更好。

本研究进一步证明了PNB相对其他区域麻醉方法在该类手术疼痛控制上的优势。总之，本研究结果具有一定的临床推广和普及价值，能够为未来PCa IGRT中GFM置入术大规模开展中镇痛技术的选择提供参考。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(07):689-694 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250120‑01296

Tags： 三种神经阻滞术在前列腺癌放疗基准标志物置入中的应用比较和分析