肥胖比例在不断上升，过去十年中接受手术患者的中位BMI显著增加。传统上，BMI>30kg/m²被定义为肥胖，《柳叶刀》肥胖委员会重新定义了临床肥胖，将其视为“一种慢性系统性疾病，其特征是由于脂肪过多导致组织、器官或整个个体功能发生改变”，并建议在BMI>40kg/m²的患者中可假定存在脂肪过多。约59%的手术患者被归类为“超重”或“肥胖”。如今，肥胖患者的管理已不再是减重麻醉医师的专属责任。严重肥胖患者越来越多地接受各种类型的手术，包括择期和急诊手术。因此，所有麻醉医师都必须具备为这类患者提供安全医疗的能力。

气道管理是安全医疗的重要组成部分，其最终目标是在全身麻醉期间提供持续氧合，防止氧饱和度下降和随后的低氧血症。尽管传统教学认为肥胖患者的气管插管本身并不更困难，但这类患者在气道研究中的不良结局组中所占比例较高。虽然确切原因尚未完全阐明，但显然，肥胖患者的气道管理是一个特殊挑战，为临床医师和科室提供最佳实践指导可能是有益的。2025年6月，Anaesthesia刊发由肥胖和减重麻醉协会制定的肥胖患者气道管理最佳实践建议，并得到全威尔士气道小组、苏格兰气道小组和困难气道协会的认可。

 方法

这些共识建议由SOBA代表组成的8人工作组制定。该小组包括顾问麻醉医师（包括SOBA代表和高级气道专家）、两名患者代表、一名手术室从业者和一名住院麻醉医师。制定这些共识建议遵循了公认的方法，并遵守了AGREE2.0报告清单。

为了为建议提供信息，进行了系统综述，并按照PRISMA报告清单进行，并在PROSPERO上预先注册。该方法的详细信息如图1所示。系统综述的结果用于为三轮德尔菲法提供信息，以制定建议。工作组提出了50条初步建议，每条建议都经过内容和清晰度审查和评级。

图1 系统评价方法

每条建议都由工作组成员匿名投票，分为“纳入”、“排除”或“修改”，以及是否应将其列为首要建议。第二轮结束时，获得≥75%支持的建议被纳入最终文件。50-74%接受的七条建议进入第三轮讨论。第三轮以虚拟圆桌讨论的形式进行，成员在小组讨论后对剩余建议进行投票，并确定所有纳入建议的措辞。建议的证据强度使用循证医学中心开发的系统的修改版本进行分级，建议根据可用证据的强度分为A至D级（表1）。建议的强度判断基于证据分析、共识投票和德尔菲过程中的讨论：强建议≥80%共识；中等建议65-79%共识；弱建议50-64%共识。在制定、起草和最终确定这些共识建议期间，工作组在24个月内远程召开了六次会议。文件草稿和支持信息随后分发给SOBA委员会成员和高级气道专家征求意见。收到的评论和反馈用于进一步完善和确定最终建议。工作组一致同意纳入四项额外建议，并根据审查者的反馈编辑两项建议。这文件共包含了43项建议。

表1 根据证据水平对推荐进行分级

术前评估

术前评估是麻醉极为重要的一环，是优化和预康复过程的起点。它确保每位手术患者在最佳健康状态下接受治疗，并提供识别手术风险因素和讨论各种麻醉管理选择的机会。这有助于根据个体患者的需求调整临床方法，例如安排特定人员或设备。尽管在流程和急诊手术限制方面存在机构间差异，术前评估在肥胖患者中尤为重要，因为可以提前识别气道管理的风险因素并相应处理。虽然肥胖本身与气管插管困难无直接关联，但与面罩通气困难相关，而后者与复合气道管理失败和插管失败风险增加10倍有关。肥胖患者发生并发症的风险更高，包括（但不限于）气道并发症。因此，鼓励在可能的情况下，术前使用患者易懂的语言进行共同决策讨论。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在这一患者群体中很常见，部分患者术前已在家中使用持续气道正压通气（CPAP）。然而，由于服务限制，未确诊的OSA也是潜在风险因素，术前评估是识别高风险患者的机会。此外，肥胖患者更可能使用胰高血糖素样肽-1激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂，这些药物可能增加肺误吸风险，应纳入个体风险评估，并在制定气道策略时予以考虑。

推荐意见

• 所有肥胖患者应在术前接受正式的气道评估（D级，强烈推荐）

• 应告知患者与肥胖相关的并发症，包括（但不限于）困难气道（D级，强烈推荐）

• 择期手术前，患者可从与麻醉医师的面对面沟通中获益（D级，强烈推荐）

• 术前讨论应使用以患者为中心的语言，尽量减少医学术语（D级，强烈推荐）

• 使用CPAP/无创通气的患者应被指示在手术当天携带相关设备（C级，强烈推荐）

 麻醉计划

以往研究表明，未能针对肥胖患者调整麻醉技术与较差结局相关。应认识到“一刀切”的方法不可取，应根据个体患者的需求调整技术和设备选择。这些调整可能会增加麻醉时间，因为需要准备设备和/或实施麻醉。患者安全是首要关注点，因此需要精心安排手术排班，提前标识肥胖患者，以便为其分配更多麻醉时间。

必须考虑麻醉实施的地点和所需设备。患者和工作人员的安全至关重要，辅助搬运、体位摆放和固定患者的设备可能非常有用。肥胖患者氧饱和度下降的风险较高，这主要是由于功能残气量减少和基础代谢氧需求增加。因此，应尽量减少回路断开，并维持带呼气末正压的正压通气。这可能需要在手术台上、手术室内进行麻醉。

虽然气管插管困难与BMI增加无直接关联，但面罩通气困难与之相关。在气道管理策略中考虑面罩通气困难的重要性不容忽视，尤其是其与复合气道管理失败的相关性。在“无法插管、无法通气”的情况下，肥胖患者实施紧急颈前气道（方案D）可能更加困难。超声是这些患者中有用的辅助工具，可帮助识别环甲膜和环状软骨，但并不能保证成功，存在无法实施紧急颈前气道的显著风险。

推荐意见

• 手术排班应标识BMI>40kg/m²的患者（D级，强烈推荐）

• 应为肥胖患者分配额外的麻醉时间（D级，强烈推荐）

• 应考虑麻醉实施地点，尤其是在急诊情况下。如需在手术室外插管，应提供适当设备和人员（D级，强烈推荐）

• 应在团队简报中讨论患者的BMI和任何预期的困难（D级，强烈推荐）

• 麻醉团队应在诱导前详细讨论的气道管理策略，包括困难时的救援策略（D级，强烈推荐）

• 如果气道策略可能进入方案D（紧急颈前气道），应考虑替代技术，包括清醒插管和区域麻醉，并在个体患者基础上进行风险-效益决策（D级，强烈推荐）

• 应考虑人体工程学和设备布局（D级，强烈推荐）

• 应在团队简报中讨论麻醉修改所需设备（D级，强烈推荐）

• 应考虑使用辅助搬运设备（如气垫床/滑床单）（D级，强烈推荐）

• 应考虑使用辅助体位摆放设备（如Oxford HELLP枕）（C级，强烈推荐）

• 应提供并确保适当的设备以安全固定患者在手术台上（D级，强烈推荐）

• 应在团队简报前检查手术台的承重限制（D级，强烈推荐）

• 可考虑在诱导前使用超声引导标识环甲膜或环状软骨，以便快速顺序诱导和插管（C级，强烈推荐）

面罩通气与预氧合

预氧合是麻醉实践中的关键技术，在肥胖患者的管理中尤为重要。通过增加氧储备，可以延迟氧饱和度下降，延长安全窒息时间。相关生理机制已得到充分描述，并被认为是安全麻醉实践的重要组成部分。因此，在2015年困难气道学会指南规定“所有患者都应在全身麻醉诱导前预氧合”。面罩给氧是标准的预氧合技术，在诱导后转为面罩通气。BMI>30kg/m²是面罩通气困难的独立风险因素，而后者与复合气道管理失败相关。可使用气道辅助工具、声门上气道装置（SAD）或双人技术来提高通气效率，从而增加氧供。

预氧合计划和头高位摆放的重要性不容忽视。建议尽可能采用至少30°的头高位。多项研究已明确显示头高位在肥胖患者中的益处。尽管患者群体和个体生理机能的变化会影响预氧合有效性，但已有几种方法来实现充分的预氧合。肥胖患者具有不同的生理特征，包括功能残气量减少、潮气量降低、肺顺应性下降、氧需求增加和肺不张风险升高。这些因素共同导致诱导后氧饱和度下降快和更高的低氧风险。解剖差异（如颈围大、脂肪组织增多限制颈部活动并导致气道阻塞等）可能导致面罩通气困难，需要采用替代方法。在这些患者中，在气管插管前（或插管尝试之间）使用SAD进行通气以维持氧合是一种安全有效的技术，尽管文献中描述不多，但在临床实践中常用。重点是确保有效氧供，防止氧饱和度下降，延长安全窒息时间，并在插管过程中防止低氧血症。预充氧包括预氧合、窒息氧合和通气。有文献报道了几种预充氧的技术，最熟悉和最广泛使用的是经鼻高流量吸氧（HFNO）。经鼻高流量吸氧在肥胖患者中常被使用。肥胖和减肥麻醉学会长期以来一直建议在肥胖人群中推荐使用该技术。在肥胖患者队列研究中，有效性的证据正不断增长。新设备提供了面罩通气和经鼻高流量吸氧以实现窒息氧合之间无缝交替。

推荐意见

• 患者应在≥30°头高位下进行预氧合，最好在手术室内进行（A级，强烈推荐）

• 应尽早开始预氧合（D级，强烈推荐）

• 高BMI患者的面罩通气可能更困难，使用辅助工具、双人技术和SAD可能有帮助（C级，强烈推荐）

• 在面罩预氧合的同时，通过鼻导管（高流量或低流量）补充氧合技术可能有益并延迟脱饱和（A级，强烈推荐）

• 考虑将高流量鼻氧（HFNO）作为预氧合（包括预氧合和窒息氧合）的一线方法（D级，强烈推荐）

• 如果不使用窒息氧合技术，在面罩预氧合和插管尝试之间使用SAD进行通气是安全有效的（D级，强烈推荐）

• 应尽早预期基底肺不张的发生（C级，强烈推荐）

 气管插管

长期以来，人们认为肥胖患者的气管插管本身并不比非肥胖患者更困难。这是SOBA和其他机构的观点，但也有证据表明相反。明确的是，肥胖患者在多项气道研究中的不良结局和并发症组中所占比例过高。第四个国家审计项目得出结论：“肥胖患者发生不良气道事件的风险增加”，并评论了导致氧饱和度下降和误吸风险的生理问题。预计面罩通气和/或气管插管困难支持考虑清醒插管技术。清醒插管在肥胖患者中是一种安全有效的技术，但单纯肥胖很少是其适应症。视频喉镜作为一线技术的使用已被证明优于直接喉镜，这一点在Cochrane综述中已有明确说明。最近一项专门针对肥胖患者的荟萃分析也进一步支持了这一观点。目前，喉镜片的选择主要基于用户偏好，除非另有说明。然而，有证据表明，在肥胖患者中，超角度喉镜片可能比Macintosh喉镜片具有额外优势，但需要注意的是，操作者需要经过适当培训。气管导管的插入可借助探条或管芯等辅助工具。流体力学支持在可行的情况下使用较大内径的气管导管。然而，气管导管的选择是多因素的，应考虑患者和手术因素，并对每位患者采取个体化方法。

在气管插管前适当给予神经肌肉阻滞药物至关重要。使用定量神经肌肉监测仪有助于确保在尝试插管前达到充分的肌松。用于剂量计算的体重类型将取决于所使用的神经肌肉阻滞药物的类型（例如，非去极化肌松药使用瘦体重，去极化肌松药使用总体重）。有多种资源可用于支持剂量计算，包括SOBA手机应用程序。

应考虑优化人为因素和人体工程学，以最大限度地提高首次插管成功的可能性。在插管过程中保持头高位可通过简单干预实现，例如插管者使用踏脚凳。同样，在手术室内的手术台上进行插管可最大限度地减少人工搬运，限制回路断开，帮助维持呼气末正压并防止肺不张。

推荐意见

• 应将视频喉镜作为一线技术使用（A级，强烈推荐），如操作者经过充分培训，优选超角度喉镜片（C级，强烈推荐）

• 插管前应确保充分的神经肌肉阻滞（B级，强烈推荐）

• 在插管困难时，应考虑使用适当的辅助工具（如管芯或探条）和救援技术（B级，强烈推荐）

• 清醒插管技术在肥胖患者中是安全有效的，但由于生理和解剖变化，可能更具挑战性。虽然单纯肥胖（无其他因素）很少是清醒插管的适应症，但我们建议对该类患者保持较低的清醒插管阈值（D级，强烈推荐）

• 建议在手术室内的手术台上进行插管，而非麻醉准备室，因为这可最大限度地减少人工搬运，确保正确体位，并避免断开呼吸机和从准备室转移至手术室（D级，强烈推荐）

• 插管时应考虑使用踏脚凳，以维持患者的头高位（D级，强烈推荐）

声门上气道装置(SAD)

声门上气道装置可作为维持肥胖患者氧合的有效方法。可将SAD作为主要气道管理计划的一部分，但对该类患者应随时准备进行气管插管。在该患者群体中，SAD的使用与气道事件增加相关，BMI>40kg/m²的患者转为插管的几率接近非肥胖患者的四倍。

该类患者特有的生理差异增加了胃内容物误吸的风险，并在出现问题时使插管转换更具挑战性。自主通气可导致肺不张，因此优选正压通气模式，即使计划手术时间较短也是如此。

推荐意见

• SAD可用于在插管前或插管尝试之间提供通气，以在面罩通气困难时维持氧合（D级，中等推荐）

• 如计划将SAD作为主要气道装置，应使用第二代设备，确保患者始终保持头高位，并在出现并发症时有插管计划（B级，强烈推荐）

• 也可考虑使用控制通气模式（D级，中等推荐）

 气管拔管

气管拔管是一项选择性操作，应进行适当规划。制定拔管策略的重要性不言而喻，拔管策略中必须包括重新插管的计划。与其他患者群体相比，肥胖患者可能需要额外的风险缓解措施。在拔管时，导致需要特定预氧合和插管方法的生理问题仍然存在。

研究表明，肥胖患者在麻醉后监护室中发生气道问题的风险更高。虽然这些问题不一定直接归因于拔管，但它们表明术后即刻阶段是这类患者管理的关键阶段。

头高位可改善肺通气，结合拔管前高浓度氧气的预氧合，可最大限度地提高功能残气量和氧储备。完全逆转神经肌肉阻滞至关重要，常规使用sugammadex在这类患者中具有益处。肥胖患者通过气管导管进行自主通气可导致肺不张，因此优选控制通气。

标准的拔管方法，如确保足够的潮气量和患者清醒合作，可提高拔管成功率。虽然再次插管率总体较低，但仍高于非肥胖人群，因此需要适当规划。

关于sugammadex的常规逆转剂量问题仍未解决。最初基于总体重给药，后来Lancker等人研究认为理想体重加40%是合适的，这也是SOBA药物剂量应用程序中使用的标准。然而，Carron等人则建议使用总体重。毫无疑问，最安全的方法是依靠神经肌肉阻滞的定量测量并相应调整剂量。

肥胖患者在拔管时存在较高的氧饱和度下降和/或气道梗阻风险。使用HFNO或CPAP可能有益，计划拔管后直接连接这些装置可能有助于预防基底肺不张。此类术后氧合策略可在麻醉后监护室继续使用，并在恢复后出院后继续。这在已在家中使用CPAP装置的OSA患者中尤其重要。

安全的术后去向考虑是拔管策略的关键方面，应尽早考虑（理想情况下在术前），以便提前规划和床位安排（特别是在需要二级术后护理的情况下），同时增强患者对风险的了解。

推荐意见

• 气管拔管是一项选择性操作，必须进行适当规划，包括必要时重新插管的计划（D级，强烈推荐）

• 拔管前，患者应进行高浓度氧气预氧合，取头高位，并通过定量神经肌肉监测确认神经肌肉阻滞已充分逆转（C级，强烈推荐）

• 对于被认为氧饱和度下降风险增加的患者，应考虑拔管后直接连接HFNO/CPAP（B级，强烈推荐）

• 应确保在需要时有适当的设备和人员可用于重新插管（D级，强烈推荐）

• 应尽早考虑术后去向，以便提前规划，特别是对于有或高度怀疑有OSA的患者，是否适合并需要二级支持（D级，强烈推荐）

组织责任与培训

医疗机构有责任确保肥胖患者在围手术期全程获得适当和安全的医疗，这包括支持员工培训和提供专业设备。肥胖患者管理负责人在科室中发挥关键作用，负责评估本地需求，并与管理团队协作，确保员工能够获得适当的设备和专项培训。SOBA建议将肥胖患者管理负责人作为监督和实施肥胖患者麻醉服务最佳实践医疗的人员。麻醉医师协会和SOBA的指南建议制定最低培训标准，包括肥胖专用设备的使用和维护知识和培训。

英国皇家麻醉学院在其2021年课程中认识到针对肥胖患者管理的专项培训的重要性，要求培训中的麻醉医师（住院医师）及其导师确保在培训完成前掌握与该类患者相关的麻醉管理能力。

推荐意见

• 应支持员工获得并维持管理肥胖患者的能力（D级，强烈推荐）

• 医疗机构应制定针对BMI>40kg/m²患者的管理指南（D级，强烈推荐）

• 医疗机构应设立科室肥胖管理负责人（D级，强烈推荐）

• 医疗机构应提供适当设备，以确保肥胖患者的安全和有效管理（D级，强烈推荐）

• 住院麻醉医师应接受肥胖患者麻醉的专项培训，并根据其培训水平和临床能力接受适当监督（D级，强烈推荐）

 特殊情况

对于某些特殊情况，已有专门的气道管理指南（例如产科手术患者、危重患者或颈椎损伤患者）。本建议旨在支持这些指南，而非取代它们。当建议存在差异时，应根据每位患者的个体风险评估采取务实的方法。

快速顺序诱导和气管插管适用于被识别为在麻醉诱导后肺误吸风险增加的患者。在这种情况下，气道管理的最终目标是在麻醉快速起效后尽快、尽可能安全地用气管导管建立安全气道。风险存在连续性，应使用个体患者风险评估来指导快速顺序诱导和插管策略。

这些是高风险插管，患者可能病情危重，存在生理性困难气道，需要额外考虑。

支持术前评估、计划、体位、预氧合和插管的建议原则仍然适用，但快速顺序诱导和插管有一些特定要点。麻醉诱导后应立即给予神经肌肉阻滞药物，剂量应确保快速肌松（如罗库溴铵1.2mg/kg，瘦体重）。麻醉深度监测读数延迟，不应决定神经肌肉阻滞药物的给药时机。在这种情况下，定量神经肌肉监测仪的校准和使用不切实际，会增加不必要的延误，因此不应在麻醉诱导时使用应优先确保神经肌肉阻滞药物的初始剂量充足。吸引器应始终处于开启状态并立即可用。

 讨论

肥胖患者给麻醉医师带来了一系列众所周知的挑战，从生理和药理到解剖和协调。本专家小组的目的不是重复或改写现有的通用气道指南，而是为这一特定患者群体制定实用、务实且临床相关的建议。该类患者在气道研究中的不良结局和并发症组中所占比例高，这是一个值得关注的问题。标准的气道管理方法不适用于此类患者，需要仔细规划以实现安全结局。

所采用的德尔菲法遵循了最佳实践方法，产生了一份作者认为具有临床重要性的建议清单。局限性包括专门针对肥胖患者的高质量气道研究稀缺。许多气道研究尝试对肥胖患者进行亚组分析，但纳入的样本量通常太小，无法推广。为了增加样本量，通常选择BMI>30kg/m²来定义“肥胖”。虽然历史上该数值可能代表一定程度的肥胖，但很难将这些发现推广到BMI≥40kg/m²的患者。

这一问题不仅限于气道研究，多年来一直存在于肥胖研究的许多领域。最近《柳叶刀》肥胖委员会提出了新的肥胖诊断标准和定义，可能会改变肥胖医学、管理和研究的方法。其他局限性包括定性数据综合，以及在德尔菲法最后一轮中无法防止“群体思维”。肥胖患者的气道管理需要更多研究。然而，当前的重点是确保患者安全，防止患者受到伤害。英国肥胖与减重麻醉学会将继续在肥胖患者麻醉的各个方面推广最佳实践护理，并将继续与所有相关团体和学会合作，以实现这些目标。

原始文献：

McKechnie A, Iliff HA, Black R, Ahmad I, Chesworth A, Chesworth P, Davis N, Griffiths C. Airway management in patients living with obesity: best practice recommendations from the Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia: Endorsed by the All Wales Airway Group, Scottish Airway Group and Difficult Airway Society. Anaesthesia. 2025 Jun 5. doi: 10.1111/anae.16647.

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