病史介绍

患者女性，81岁。

因心悸伴气促2个月就诊于基层心脏科诊所。

心脏超声：主动脉瓣关闭不全轻中度，EF正常，室壁运动正常。

基层心脏科医生建议转诊行冠状动脉造影术。

既往史：房颤、主动脉瘤样扩张（47mm）、抑郁倾向、哮喘。

冠脉造影

右桡动脉成环，导管无法通过，遂穿刺右股动脉，右股动脉扭曲，主动脉弓极为扭曲。置入45cm抗折鞘后造影导管方能进入升主动脉。JL 5导管勉强能靠近左主干，行半选择性造影排除左冠脉狭窄。

左冠脉非选择性造影。

治疗过程

JR 4导管无法到达右冠脉口部，导管头端难以旋转，缓慢耐心旋转下仍然使2根造影导管打折。使用AL 1导管，仍难以旋转，使用2根0.035导丝耐心旋转后艰难到达右冠脉开口。右冠脉开口稍异常，近端扭曲，升主动脉横卧位。轻轻推注造影剂造影后发现右冠脉近端夹层闭塞。

由于前向推注造影剂的力量不大加上及时停止前向推注，因此夹层虽然形成，但远端仍有断续血流，患者虽症状明显，但血流动力学尚稳定，ST段仅轻度升高。

换用JR 4指引导管，试图于右冠脉开口后寻找真腔。

使用XTA在Finecross微导管辅助下反复尝试，均进入假腔。IVUS观察右冠脉开口后约10mm导丝均位于真腔。但是虽然知道真腔位于何处，虽然使用双腔微导管尝试平行导丝技术，但由于血管扭曲成角，始终无法将导丝推送入真腔。

在做平行导丝时Gaia Third导丝进入中段内膜下。由于Guiding支撑力太差，单纯导丝操作无法重入真腔。更换6F AL 0.75导管（因当时导管室无7F抗折鞘，所以只能用6F导管）到位。Gaia Third再次进入中段内膜下，但仍无法继续前进，导管多次脱出。

考虑系统支撑力太差，遂尝试更换入路，穿刺右肱动脉，但右锁骨下动脉成环，导丝无法通过。穿刺左桡动脉，但桡动脉痉挛扭曲，导管通过时损伤，且左侧锁骨下动脉也是极度扭曲。被迫退回右股动脉入路。

更换策略，在Guidezilla的辅助下艰难跟进Finecross微导管至中段，更换3m长Miracle 6导丝。然后送入Stingray LP球囊。由于主动脉扭曲，6F Guidezilla在扭曲血管内内腔也变得更小，因此通过Stingray球囊时异常艰难。需要助手拉住Guidezilla导管及导丝 ，最终Stingray球囊到达中段内膜下。

起初单轨征无法觅得，经Stingray球囊抽吸血肿约10ml后终于找到切线位。真腔位于球囊右侧。

使用Hornet 14导丝穿刺内膜，一蹴而就。

We then tried to retreat the Stingray LP balloon with a extension wire. But it was again extremely challenging in 6F system. We finally lost the wire position and that of the guidezilla and guiding catheter. Our result was nulled!

We reengaed the RCA with a new 6F AL0.75 (guiding fatigue). After a Fielder XTA wire was struck in the false lumen in mid RCA, a Gladius MG wire could fortunately enter the true lumen in distal RCA.

小心退出Stingray球囊，送入双腔微导管，送工作导丝到达右冠脉远端。在Guidezilla辅助下从中段至开口后植入3枚支架（3.0×23mm，3.5×33mm，4.0×23mm）。

最终结果：

造影剂：200ml

射线剂量（DAP）：2500 cGycm2

时长：300 分钟（从造影开始）

总结

1. 困难入路的患者医源性夹层风险明显增高。

2. 预防胜于治疗，在无奈发生之际，需要掌握处理要点。

3. CTO技术常能用于治疗类似并发症。

Tags： AL 1.0指引导管右冠造影后夹层血流中断，Stingray球囊辅助下重回真腔！