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女性生殖内分泌由下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)控制,下丘脑首先脉冲释放促性腺激素释放激素(GnRH)并作用于垂体,垂体接到下丘脑的指令,分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH),分别促进卵泡和黄体的生成;卵巢再根据指令分泌雌激素(E2)、孕激素(P)和少量的睾酮(T)。
FSH、LH、E2、P、T及泌乳素(PRL)统称为性激素六项,其水平随女性年龄、月经周期及生理状态动态变化。如何科学解读性激素报告?关键在于理解激素间的相互作用与检测时机。
一、性激素六项检查时机
月经来潮第2-5天(卵泡期)为卵巢的“基础状态”,此时检查性激素的水平有助于判断卵巢状态。
月经来潮第12-15天(排卵期),通常需结合B超检查,观察卵泡生长的情况以及监测预测排卵时间。
月经来潮第21-22天(黄体期),主要检测雌激素和孕酮,以了解黄体功能及黄体退化情况。
下丘脑-垂体-卵巢轴的功能相互制约、相互调节,各项指标需联合测定。必要时应动态监测、重复测定以正常判断。注意药物与饮食对检测结果的影响。
二、性激素六项解读
(一)卵泡刺激素与黄体生成素
FSH和LH,均由腺垂体促性腺激素细胞分泌。
卵泡发育初期,少量的雌激素对FSH、LH有一定抑制作用(负反馈),FSH、LH水平较低。随着卵泡发育,雌激素逐渐升高,在负反馈基础上产生正反馈。当雌激素维持在300 pg/ml以上时,可迅速增加Gn释放,形成峰值,诱发卵泡成熟及排卵。血LH> 40IU/L提示LH峰出现。
1、FSH临床应用
评估卵巢储备:月经期第2-5天,育龄期女性FSH正常值为5-10 IU/L。基础FSH>10 IU/L提示卵巢功能减退。
选择促排卵方案:FSH越高,相同促排卵方案,获得卵子数越少,妊娠率越低。
2、LH临床应用
LH基础状态略低于FSH,参考值5-10 IU/L。
排卵前可升高至基础值的2倍以上。
结合B超进行监测,LH峰后24~48小时排卵。
尿LH峰比血LH峰晚出现3-6个小时。
E2第一峰值之后,LH<10 IU/L,卵泡>1.8cm可给予HCG注射促进排卵。
3、FSH与LH联合解读
FSH、LH均升高:提示卵巢储备下降,卵巢功能减退。
FSH>10 IU/L:提示卵巢储备下降。
FSH>25 IU/L:提示早发性卵巢功能不全。
FSH>40 IU/L:诊断为卵巢早衰。
FSH、LH均降低:可能是低促性腺激素性性腺功能减退、下丘脑或垂体功能减退、高泌乳素血症、药物作用(如降调节)。
(二)雌激素
雌激素(E2)由卵巢分泌。
卵泡早期:25-45pg/ml,反应基础卵巢功能。
随着卵泡的长大,E2逐渐升高,一个成熟卵泡的E2平均值约400pg/ml,排卵前1~2天达到高峰(第一峰值):250-500pg/ml。
黄体形成后再次升高(第二峰值):125-500pg/ml。如未妊娠,月经前黄体萎缩,E2下降至基础状态;孕早期E2主要由黄体产生,孕10w后主要依靠胎盘合成。
E2的临床应用
评估卵巢功能:基础E2降低(波动性下降),而FSH、LH升高,提示卵巢功能衰退。
判断卵泡发育状态:早卵泡期E2水平较低,随着卵泡发育,分泌的E2逐渐增多;E2第一峰值后48小时左右可能排卵。
判断闭经原因:希恩综合征者,基础E2、FSH、LH均降低;多囊卵巢综合征(PCOS)患者,E2维持在稍高水平,无周期性变化。
其他原因导致的E2升高:卵巢颗粒细胞肿瘤、肝硬化、肥胖者等。
(三)孕激素
孕激素主要由黄体分泌。
月经期及卵泡期:卵巢不分泌孕酮,P<1ng/ml。
排卵前:卵泡颗粒细胞分泌少量孕酮,因此在促排卵的过程中,需要监测孕酮,孕酮升高提示有可能排卵。
排卵后:孕酮分泌增加,在排卵后7~8天达到高峰。如未妊娠,月经前黄体萎缩,P下降至基础状态;孕早期P主要由黄体产生,孕10w后主要依靠胎盘合成。
孕激素的临床应用
判断排卵:黄体期P>5ng/ml提示本周期有排卵,但需排除卵泡未破裂黄素化综合征(LUFS);黄体期P<5ng/ml提示本周期排卵可能性小。
黄体功能不全:黄体期P<10ng/ml或排卵后第5、7、9日P平均值<15ng/ml,提示黄体功能不全。
黄体萎缩不全:月经4~5天P仍维持在较高水平,提示黄体萎缩不全。
(四)泌乳素
昼夜节律明显:入睡后PRL升高,醒前达高峰,醒后逐渐下降。月经周期波动较小。
影响因素多:检查时间、饮食、睡眠、运动和乳头刺激等均可影响PRL分泌。
参考范围:非妊娠期10-25ng/ml,妊娠后泌乳素升高,刺激乳腺发育。
临床应用:不明原因的闭经、不孕、月经失调者,不论有无溢乳表现均建议检测PRL,以排除高泌乳素血症可能。PRL影响因素较多,若检测发现异常需再次复查确认。如确定PRL升高,建议患者进行垂体X摄片/CT/MRI检查,排除垂体肿瘤。
(五)雄激素
雄激素主要由肾上腺分泌,小部分来自卵巢卵泡膜细胞和卵巢间质细胞。在月经期变化波动较小。
常用检测指标:血清睾酮、雄烯二酮(AD)、硫酸脱氢表雄酮(DHEA)。
育龄期女性血清睾酮参考范围:20-50ng/dl,不同的检测方法参考值可能不同。
雄激素升高、排卵障碍是PCOS的重要临床表现,需排除其他导致雄激素升高的疾病。
三、抗缪勒氏管激素
抗缪勒氏管激素(AMH)不属于下丘脑-垂体-卵巢轴的激素,由窦卵泡的颗粒细胞分泌,是反映卵巢储备的敏感指标。
AMH自出生后即可测到,儿童期(0-10岁)开始逐渐升高。性成熟女性AMH水平相对稳定,不随月经周期发生明显波动。AMH随卵巢功能下降而逐渐降低,绝经期女性AMH几乎无法测到。
目前AMH的卵巢储备功能预测阈值无国际化标准,一般认为<0.5~1.1ug/L为卵巢储备下降。但需结合年龄和窦卵泡计数(AFC)综合判断。
四、性激素检查在辅助生殖中的应用
性激素六项在辅助生殖中应用非常广泛,包括评估卵巢储备、预测临床妊娠、确定促排卵方案及药物用量等等。
FSH越高,相同促排卵方案,获得卵子数越少,妊娠率越低。FSH>12IU/L、FSH/LH>3提示卵巢功能不良,可能对超促排反应不佳,需及时调整促排方案和Gn剂量。对于卵巢功能衰竭患者,不建议采用促排卵药物治疗。
降调评估:月经第二天,血FSH<5 IU/L、LH<5 IU/L、E2<50pg/ml,结合B超评估降调效果,酌情开始Gn。如未达降调标准,可继续降调3-7天。如降调后LH水平过低,应等待一段时间,使LH在合理范围内再开始Gn启动。
1、E2
促超排卵方案并非一成不变,动态监测患者激素水平,根据实际情况调整用药剂量,实现治疗方案的个体化。
E2促排卵用药指导:当卵泡>1.8cm、E2>300pg/ml时应停用HMG,于当日或末次注射HMG后24~36小时注射HCG。
促排用药5~6天后监测卵泡发育及血E2、LH、P。
E2水平增加每日不超过前一日1/3量、卵泡直径每日增加1~2mm较为合适。如E2水平每日成倍增加,药物需减量,甚至停药,以免发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。
血E2≥4000pg/ml应警惕OHSS。
如E2水平增长缓慢,卵泡发育慢时,需增加促排药物剂量。
OHSS风险评估:E2<1000pg/ml时多不会发生OHSS;E2>2500pg/ml为发生OHSS的高危因素;E2>4000pg/ml时,有可能迅速发展为OHSS。
反应不良:各种方案的超排过程中,若发育成熟的卵泡直径≥1.4cm<2~5个,血清E2值水平仍<300~600pg/ml为卵巢低反应。
2、LH
LH对维持卵泡发育,特别是中晚期卵泡发育有重要作用。如降调后LH水平被过度抑制,卵泡发育不良,则需适当改用含LH的制剂或加用LH制剂。
早发LH峰或隐匿LH峰:卵泡直径大于14mm,定期检测血清LH、E2、P水平及尿LH定性检测。当出现尿LH峰或血LH>10 IU/L,或较基础LH水平升高3倍以上,伴随P水平逐步升高(>3ng/ml),可诊断早发LH峰或隐匿LH峰。需及时处理。
3、P
降调前:于促排卵治疗前一周期的黄体中期(周期第21天或排卵后的5~7天)查血P值为15~30ng/ml,提示有排卵。可以结合B超的评估进行降调节。
促排过程中:如血P升高,可能提示提前排卵,子宫内膜提前向分泌期转化,着床窗口提前关闭。
预测IVF-ET结局:HCG日P≥1.0ng/ml,胚胎着床率及临床妊娠率显著下降,P>1.5ng/ml提示过早黄素化,临床妊娠率显著降低,过早黄素化也是卵巢储备下降的表现,P≥2ng/ml则不建议移植。
辅助诊断异位妊娠:异位妊娠患者P水平较低,多<15ng/ml,可作为异位妊娠的参考检查。
综上所述,性激素的应用非常广泛,但在解读时一定要避免孤立解读单一激素指标,注意排除药物、应激等干扰因素!
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