【摘要】

目的 探讨纵隔子宫不同诊断标准的临床诊断率差异及临床意义。

方法 选择2020年5月至2022年4月就诊十家三甲医院的纵隔子宫手术患者，针对其多中心随机对照研究的术前基础数据进行二次分析，共纳入251例符合人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）2016年诊断标准的纵隔子宫患者。通过三维超声冠状位成像测量子宫纵隔相关参数，比较四种不同诊断标准下纵隔子宫患者间的不孕情况及流产率的差异；根据纵隔形态，将患者分为纵隔夹角≥90°组（纵隔钝角组，n=74）和纵隔夹角＜90°组（纵隔锐角组，n=177），比较两组间的不孕及自然流产情况；并探索有效宫腔面积与患者既往不孕、自然流产率的关联。 

结果 以ESHRE和ESGE 2016年诊断标准为参照，美国生殖医学会（ASRM）2016年、先天性子宫畸形专家小组（CUME）2018年和美国生殖医学会（ASRM）2021年发布的标准中纵隔子宫的诊断率分别为60.16（151/251）、90.04（226/251）和70.92（178/251），四个标准诊出的纵隔子宫患者间的不孕率和既往流产率均无显著差异（P>0.05）；任一诊断标准中，符合与不符合标准的患者间自然流产率均无显著差异（P>0.05）。纵隔锐角组和纵隔钝角组间的不孕率和自然流产率亦无显著差异（P>0.05）；另外，有妊娠经历的165例纵隔子宫患者中，有自然流产史患者和无自然流产史患者间的有效宫腔面积无显著差异（P>0.05）。

结论 总体来看，比较四种纵隔诊断标准，目前CUME-2018标准可能最为可取；限定纵隔夹角可能导致一些病例的漏诊。

纵隔子宫是女性最常见的先天性子宫畸形，常与不良生育结局相关。纵隔子宫的诊断标准目前在国际上不统一，最具代表性的两个分类系统是：（1）美国生育协会（AFS）最早于1988年提出按子宫解剖结构特征定义纵隔子宫，并于2016年、2021年多次修订，测量标准涉及纵隔长度、纵隔夹角和宫底外轮廓的凹陷深度，2021年将纵隔长度的临界标准由2016年的＞1.5 cm更新为＞1 cm，保留夹角＜90°，并要求宫底外轮廓凹陷<1 cm；（2）欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会 （ESGE）联合于2013年提出生殖道畸形分类标准，并于2016年再次确认，其对纵隔子宫的诊断标准不涉及纵隔夹角，而纵隔的长度及宫底凹陷深度均参照肌层厚度的50%来界定。总体而言，纵隔子宫诊断标准的争议主要在于其与不良妊娠结局的关联性，欧洲标准被认为过于宽泛，存在过度治疗的问题，而美国在2016年修订的标准则过于严格，漏诊了很多有病理意义的纵隔。因此，2018年先天性子宫畸形专家小组（CUME）提出了新的诊断标准。时至今日，不同诊断标准的临床意义仍有待研究探讨。

本研究基于此前进行的一项多中心研究，对纵隔子宫患者术前的三维超声图像进行二次分析，旨在评估四种标准对纵隔子宫的诊断率差异，比较使用不同标准诊断的纵隔子宫与不孕或既往流产之间的关系，并探索新的图像参数。

资料与方法

一、研究对象

选择2020年5月至2022年4月就诊十家三甲医院的纵隔子宫手术患者，针对其多中心前瞻性研究的术前基础数据进行二次分析。

纳入标准：（1）年龄≤35岁；（2）产次为0；（3）平素月经周期规律；（4）满足ESHRE/ESGE-2016纵隔子宫分类标准。排除标准：（1）合并双宫颈或阴道纵隔；（2）存在宫腔粘连；（3）子宫整形术史；（4）合并严重的子宫内膜异位症、子宫腺肌病，可能影响术后生育结局；（5）合并子宫内膜癌或乳腺癌。

根据纳排标准，本研究共纳入253例纵隔子宫患者的临床资料及三维超声数据。其中，因2例患者三维超声图像欠清晰，无法准确测得纵隔夹角，本研究部分分析将其排除在外，最终进入二次分析的有251例患者临床资料。

本研究是基于已发表文献资料的二次分析，使用匿名化的信息数据开展研究，不对人体造成伤害、不涉及敏感个人信息或商业利益，根据相关伦理审查豁免条款，豁免伦理审查。

二、研究方法

1.纵隔子宫诊断标准：（1）ESHRE/ESGE‑2016标准：纵隔长度>子宫壁厚度的50%，同时宫底中线处外轮廓凹陷不超过子宫壁厚度的50%；（2）ASRM‑2016标准：纵隔子宫的纵隔长度>1.5 cm，且纵隔夹角<90°，同时宫底外轮廓凹陷<1 cm；（3）CUME-2018标准：纵隔长度≥1 cm，宫底外轮廓凹陷<1 cm；（4）ASRM‑2021标准：纵隔长度>1 cm，夹角< 90°，且宫底外轮廓凹陷<1 cm（图1）。

（图1）

2.分组：本研究采用多种分组方式进行分析。按照不同诊断标准分为：ESHRE/ESGE‑2016组、ASRM-2016组、CUME-2018组、ASRM-2021组；按照纵隔子宫尖端夹角分为：纵隔夹角≥90°组（n=74）和纵隔夹角＜90°组（n=177）。

3.指标测量：以三维超声评估子宫纵隔，检查中留取子宫矢状位图片，并测量输卵管开口水平纵隔宽度（w）、纵隔长度（输卵管开口连线水平到纵隔顶端距离，d）以及宫腔深度（输卵管开口连线水平到宫颈内口距离，D）。在原始矢状位图片中，用量角器测量每张图片中的纵隔夹角（θ），并利用Image J软件进行数据转换和宫腔面积测量，其中包括假设正常的宫腔面积（s1）和实际宫腔面积（s2），实际宫腔面积与假设宫腔面积的比值R=s2/s1。

4.观察指标：各组患者的不孕率和自然流产率。自然流产率指既往有妊娠史的患者中发生过一次或多次28周前妊娠丢失的人数占比；不孕率：指在研究入组前未避孕未孕≥1年的患者所占比例（含原发不孕及继发不孕）。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。定性资料用频数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验。P <0.05为差异具有统计学意义。

结    果

一、患者基本情况

初始纳入的符合ESHRE/ESGE-2016诊断标准的253例纵隔子宫患者中，不全纵隔者占72.73%（184/253），完全纵隔者占27.27%（69/253）。统计结果显示，完全纵隔患者的不孕率[20.29%（14/69）]及自然流产率[72.41%（21/29）]均略高于不完全纵隔患者的不孕率[15.76%（29/184）]及自然流产率[55.07%（76/138）]，但差异尚无统计学意义（P>0.05）。

二、不同标准的纵隔子宫诊断情况

符合ESHRE/ESGE-2016诊断标准且三维超声图像清晰的251例纵隔子宫患者中，按照ASRM-2016、CUME-2018和ASRM-2021标准，符合纵隔子宫的例数分别为151、226和178， CUME-2018诊断纵隔子宫的患者数最多（表1）。

（表1）

三、符合不同诊断标准纵隔子宫患者的不孕率和自然流产率比较

符合ESHRE/ESGE‑2016、ASRM-2016、CUME-2018、ASRM-2021标准的纵隔子宫患者中，不孕率分别为17.13%（43/251）、18.54%（28/151）、18.58%（42/226）、19.66%（35/178），既往自然流产率分别为57.58%（95/165）、52.27%（46/88）、54.93%（78/142）、53.77%（57/106），4组间不孕率和自然流产率均无显著差异（P>0.05）（图2）。

（图2）

在所有符合ESHRE/ESGE‑2016标准的患者中，按照ASRM-2016、CUME-2018和ASRM-2021标准，分别有39.8%、10.0%、29.1%的病例不诊断为纵隔子宫。比较后三种诊断标准即ASRM-2016、CUME-2018、ASRM-2021中纵隔子宫患者和非纵隔子宫患者间的自然流产率及不孕率，结果显示三种诊断标准下均无显著性差异（P>0.05）（表2）。

（表2）

四、纵隔形态与有效宫腔面积及不良生育史的关系

纳入的251例纵隔子宫患者中有74例患者纵隔尖端呈钝角，即子宫纵隔夹角≥90°，占比29.48%。子宫纵隔夹角≥90°与纵隔夹角＜90°的患者既往自然流产率分别为63.33%（38/60）和54.29%（57/105）（P=0.258）；不孕率分别为12.16%（9/74）和19.21%（34/177）（P=0.177），两组间无显著性差异（P>0.05）。

有自然流产史（n=95）与妊娠经历中无自然流产史（n=70）的患者中，有效宫腔面积分别为（6.31±3.49）cm2和（5.90±2.98）cm2，二者间无显著性差异（P=0.77）。有效宫腔面积占比与自然流产和不孕的关联分析结果显示，有效宫腔面积预测自然流产及不孕的准确性均较低[AUC=0.594，95%CI (0.507，0.682)；AUC=0.552，95%CI( 0.456，0.648）]。

讨    论

就纵隔子宫的诊断而言，三维超声可提供比传统二维超声更清晰和直观的图像，其子宫矢状面图像有助于更准确识别子宫纵隔的形态及长度，便于获取更多测量指标。更重要的是，三维超声的准确性高，荟萃分析显示其诊断纵隔子宫的敏感性和特异性分别可达98%和100%。与核磁诊断纵隔子宫相比，三维超声有较好的一致性，其优势在于操作便捷，成本更低。本研究正是基于三维超声影像进行诊断，对不同诊断标准所涉及的参数均可很好的回顾。在三维超声下宫体矢状面成像中，直接测量纵隔长度较为简单，而欧洲标准中对纵隔长度的定义还需同时测量子宫肌层厚度，再取其一半与纵隔长度进行比较，无疑增加了诊断过程的复杂性。本研究发现，纵隔子宫患者整体而言具有较高的自然流产率病史，四种纵隔子宫诊断标准的诊断率差异较大，但符合不同分类标准的纵隔子宫患者间的自然流产率、不孕率均无显著差异（P>0.05）；子宫纵隔夹角是否大于90°的患者间的自然流产率和不孕率也均无显著差异（P>0.05）。

相较于最宽泛的欧洲ESHRE/ESGE‑2016标准，美国ASRM-2016、ASRM-2021标准仅将其中的60%~70%的患者诊断为纵隔子宫。此前有研究者认为，ESHRE/ESGE‑2016标准纳入了很多不需要治疗的纵隔子宫患者，合理推测，这部分“过度诊断”患者似乎应有更好的生育结局。但本研究显示，不符合ASRM-2016、ASRM-2021标准的患者自然流产率也高达60%以上，并不低于符合相应标准的患者。ASRM-2016与ASRM-2021标准均要求子宫纵隔夹角＜90°，而CUME标准与ASRM-2021的区别主要在于是否包括钝角的纵隔。针对纵隔夹角的规定，并无明确的研究证据支持。本研究结果显示，纵隔夹角呈钝角（≥90°）的患者也有很高的自然流产率，与纵隔呈锐角（＜90°）的患者无显著差异（P>0.05），提示这一界定可能无实际临床意义。本研究中有74例（29.48%）患者为钝角纵隔，其纵隔形态对有效宫腔面积的影响亦很显著（图3），不应被忽略。故总体而言，我们认为CUME诊断标准最为可取。

（图3）

此外，我们还猜测宫腔的有效面积可能与妊娠结局相关。但遗憾的是，本研究数据不支持该假设，有无流产史的两组病例间有效宫腔面积并无统计学差异。不良妊娠事件的发生还可能与纵隔形态、胎盘种植部位等相关。有关纵隔子宫患者妊娠的全程超声数据也需要进一步积累和细化分析。

本研究中，早中孕期自然流产率显著高于普通人群。既往文献报道，纵隔子宫患者早孕期流产风险显著升高（RR=2.65），其自然流产风险约为21%~44%，早产风险约为12%~33%。本研究患者的自然流产率高于既往文献报道，与纳入患者的选择偏倚有关——患者因不良孕产史而就医。而在正常人群中，有研究通过Logistic回归分析发现，早期妊娠丢失的发生率高达31%，但若只考虑临床确诊的妊娠丢失，其发生率约为10%。另一方面，既往妊娠丢失增加后续妊娠丢失风险。一项纳入421 000余例妊娠的前瞻性队列研究在校正孕妇年龄后发现，在有1次自然流产史的孕妇中，后续再次自然流产的OR值为1.54[95%CI（1.48,1.60）]；既往有2次和3次自然流产的女性，再次发生流产的OR 值分别为2.21[（95%CI（2.03,2.41）]和3.97[（95%CI（3.29,4.78）]。从这个角度看，针对流产率明显增高的纵隔子宫患者群体而言，考虑行预防性纵隔切除似乎是合理的，尤其对于已有流产史的患者。

尽管纵隔子宫可能增加流产、早产以及胎位异常等风险，切除纵隔是否能提高活产率仍缺乏高质量研究证据支持。据文献报道，纵隔子宫患者活产率可达50%~72%，很多医生学者反对预防性纵隔切除术，认为只有合并不良孕产史且排除其他流产因素后，纵隔手术才是指征明确的。在Rikken等的两项回顾性研究中，涉及257例纵隔子宫患者，而RCT研究只纳入80例患者，两项研究中纵隔子宫患者的妊娠丢失率分别为34.4%和13.0%，显著低于本研究人群，甚至与普通人群接近，而活产率分别为35.0%和71.7%，可见不同研究群体的孕产结局差异性大，难免令人怀疑其研究结论的外推性。纵隔子宫患者流产率和早产率升高，手术后流产率下降，但活产率无显著增加，有关纵隔子宫是否需要预防性切除仍有待进一步研究。根据本组手术病例的随访结果，术后一年的总体妊娠率是68.4%，流产率下降为12. 6%，活产率和持续妊娠率分别为19.1%和40.5%。结合本院不孕合并纵隔子宫患者的术后随访结果，纵隔切除术后患者的流产率仅为3.3%，同期妊娠率64.2%，活产率47.4%，均支持手术治疗的价值。因此，目前唯一一项有关纵隔切除手术意义的随机对照研究的阴性结果，还需进一步验证，期待在中国开展更大样本量的随机对照研究。

综上，本研究通过比较四种纵隔诊断标准，认为目前CUME标准可能最为可取。过于关注纵隔夹角可能导致一些病例延误治疗。本研究存在一定的局限性：首先，研究在排除标准中未纳入输卵管因素和男方因素；其次，样本量相对较少。未来有待开展大样本的前瞻对照研究，以探索更有临床指导意义的准确的诊断标准，从而实现既不过度诊断和治疗，也不低估妊娠丢失的风险。

文章来源：赵子辰，陈娜，朱兰，等.基于三维超声比较纵隔子宫不同诊断标准的临床意义[J].生殖医学杂志，2025,34(6):784-789.

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