局麻药全身毒性（LAST）是一种罕见但危及生命的麻醉并发症，需快速诊断并采用静脉脂肪乳剂（ILE）治疗。尽管动物实验和人类病例研究证实了脂肪乳剂的剂量有效性，但危重症患者中该治疗的不良反应及潜在机制仍缺乏充分研究。关于LAST患者使用脂质后的后遗症，尤其是最大剂量或超最大剂量使用后的相关报道较少。危重症常伴随心、肝、肾等严重多器官衰竭，这既可能增加LAST风险，也可能混淆脂质治疗相关并发症的诊断准确性。

2025年7月，BMJ Case Rep刊发来自加州大学旧金山分校麻醉与围手术期医学科的病例，展示脂肪乳剂治疗的潜在并发症，这些并发症加重了患者的复杂危重症。

病例

患者，男性，70多岁，体重82kg，既往有阻塞性睡眠呼吸暂停（使用持续气道正压通气）、冠状动脉疾病、左前分支传导阻滞（LAFB）、高脂血症（服用瑞舒伐他汀）、慢性肾脏病（基线肌酐123.8µmol/L）、高血压（服用缬沙坦和阿替洛尔）及肝内胆管细胞癌（MELD3.0评分10分）。

患者接受开腹右半肝切除术+扩大尾状叶及下腔静脉切除术，术中行快速Pringle手法。手术过程顺利，出血量200mL，输注乳酸林格液3L，尿量200mL。手术目的为根治，患者术前未接受化疗。在超声引导下放置双侧腹直肌鞘导管用于术后镇痛，回抽无血。麻醉团队选择腹直肌鞘导管而非胸椎硬膜外导管，原因是前者术后低血压发生率更低，且后者放置和拔除可能因短暂凝血功能障碍而复杂化。术中双侧给予20mL 0.2%罗哌卡因，随后程序化每小时双侧推注7mL，27小时内累计410mL（820mg），之后停用。

术后1小时初始实验室检查显示：乳酸4.3mmol/L，肌酐124.6µmol/L，动脉血气（ABG）示pH 7.22、PaCO₂ 51mmHg、PaO₂ 134mmHg（鼻导管吸氧6L/min）、碳酸氢盐21mEq/L。患者在麻醉恢复室接受500mL乳酸林格液输注，并以75mL/h维持补液。术后前2小时因中度疼痛，给予芬太尼100µg、氢吗啡酮2mg及羟考酮5mg。接下来4小时，患者持续鼻导管吸氧6L/min。

术后6小时，患者突发嗜睡，伴严重混合性呼吸性和代谢性酸中毒（静脉血pH7.11、PCO₂72mmHg、碳酸氢盐18mEq/L、乳酸4.7mmol/L），急性肾损伤（肌酐166.2µmol/L）及高钾血症（6.5mEq/L）。给予胰岛素、葡萄糖、碳酸氢钠、呋塞米及双水平气道正压通气治疗后，精神状态、血气及血钾异常缓解。患者从恢复室转入重症监护室（ICU），继续晶体液复苏后乳酸水平下降，精神状态改善后停用双水平通气。

12小时后，患者再次嗜睡，SpO₂降至86%。重启双水平气道正压通气，吸入氧浓度（FiO₂）60%，随后血气示pH 7.29、PaCO₂ 48mmHg、PaO₂ 79mmHg、碳酸氢盐 23mEq/L。患者精神状态改善，但出现新发胸痛、双侧手部及口周麻木，低血压（平均动脉压53mmHg），需去甲肾上腺素输注维持。

胸部X线片（图1）示右下肺叶模糊影，考虑肺不张；心电图较前1天出现新发右束支传导阻滞（基础为左前分支传导阻滞）（图2）；经胸超声心动图示双心室功能正常（左心室射血分数50%~55%；右心室功能正常；无明显瓣膜病；无早期或晚期分流）。

实验室检查示血红蛋白稳定，肌钙蛋白I、脑钠肽（BNP）及钙正常，但天门冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）达1000~2000U/L，肾功能恶化（肌酐245.8µmol/L或2.78mg/dL，钾5.7mEq/L）。过去24小时腹腔引流液25mL。

图1术后第1天患者出现局麻药全身毒性表现、开始静脉脂肪乳剂治疗前的胸部X线片

图2术后第1天疑似局麻药毒性发作时的心电图，示新发右束支传导阻滞（基础为左前分支传导阻滞）

怀疑为局麻药全身毒性（LAST），停用罗哌卡因。腹直肌鞘导管回抽无血。给予20%静脉脂肪乳剂（“英脱利匹特”，费森尤斯卡比）100mL推注，随后20分钟内输注400mL。推注后，患者麻木感立即缓解，去甲肾上腺素快速减量后平均动脉压维持在90~100mmHg。1小时后，患者再次出现低血压（平均动脉压52mmHg），重启去甲肾上腺素。患者酸中毒加重，低氧血症进展，此时双水平通气FiO₂已调至100%（动脉血pH 7.21、PaCO₂ 48mmHg、PaO₂ 100mmHg、碳酸氢盐17mEq/L、乳酸5.6mmol/L），胸部X线片示新发双侧弥漫性肺泡影（图3）。

图3患者接受静脉脂肪乳剂治疗3小时后的胸部X线片

接下来数小时，休克加重（图4）。肌钙蛋白、BNP及血红蛋白再次无明显异常，但因脂质干扰，PaO₂、SaO₂及电解质等指标无法检测。毒理科会诊评估实验室干扰及LAST，建议行实验室超速离心（结果延迟约1小时），并推荐第二次脂肪乳剂推注及输注（100mL推注+20分钟内输注250mL），累计剂量10.4mL/kg（每日推荐最大剂量12mL/kg）。

图4生命体征、实验室检查及血管活性药物输注剂量与静脉脂肪乳剂剂量的时间关系图

患者血流动力学短暂改善，去甲肾上腺素剂量从0.3µg/kg/min降至0.14µg/kg/min。但8小时后，进展为多血管活性药物依赖型休克（图4）。因气道保护及严重低氧血症行气管插管，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。插管后FiO₂100%时动脉血气示pH 7.22、PaCO₂ 60mmHg、PaO₂“无法计算”，对应SpO₂89%。

结局与随访

患者因重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）接受俯卧位通气、肌松及吸入一氧化氮治疗。其呼吸衰竭归因于吸入性肺炎及大量吸入后的炎症级联反应，可能与脂肪乳剂使用相关。呼吸道培养检出肺炎克雷伯菌。因肾衰竭及代谢性酸中毒，持续CRRT治疗，但因中心静脉导管频繁梗阻而复杂化。

脂肪乳剂治疗后1天内，所有实验室检查均因脂血需经超速离心处理。脂质治疗后甘油三酯初始为52.9mmol/L（4683mg/dL），33小时后降至4.3mmol/L（379mg/dL），脂肪酶正常。国际标准化比值（INR）升至2.6。术后第2天胸部CT未见肺栓塞，但示右中肺叶及右下肺叶新发坠积性实变，左肺下叶黏液阻塞气道（图5）。腹部CT示预期的肝切除术后改变，当时无胰腺炎证据。

图5术后第2天（接受静脉脂肪乳剂治疗后约24小时）的胸部CT，示右中肺叶及右下肺叶坠积性实变，左肺下叶黏液阻塞气道。（A）轴位；（B）右肺矢状位；（C）左肺矢状位。

尽管给予最大程度治疗，患者病情仍持续恶化，家属最终选择撤掉生命支持。患者于术后第16天死亡。尸检示急性坏死性支气管肺炎伴继发性动脉炎、多发小肺栓塞、急性胰腺炎、肾脏急性肾小管坏死、肝脏急性梗死及脓肿，以及残余肝内胆管细胞癌。

鉴别诊断

术后患者出现急性精神状态改变、休克、低氧性呼吸衰竭及肾衰竭的鉴别诊断范围较广。本例患者肝切除术后立即出现肝损伤，合并急性肾衰竭，可能导致代谢紊乱及后续心电图改变。但本例无严重电解质异常或心脏生物标志物升高。

患者27小时内累计接受罗哌卡因820mg，接近24小时最大推荐剂量770mg。因此，精神状态改变、口周麻木、新发心电图改变及经脂肪乳剂治疗后症状和血压快速改善的综合表现，高度提示LAST。由于该诊断危及生命，在排查其他可能性的同时，立即给予脂肪乳剂治疗。

一个合理的鉴别诊断是大量吸入导致的ARDS和感染性休克。患者精神状态改变时可能发生吸入，胸部CT示主要为坠积性影，呼吸道培养检出肺炎克雷伯菌，支持这一可能。吸入可导致急性低氧性呼吸衰竭及急性全身性炎症反应，但通常ARDS和休克进展以天为单位，而非小时。此外，低氧程度与气腔病变程度不成比例，提示严重分流，无法仅用吸入性ARDS解释。肺科会诊团队提出，脂肪乳剂可能加重分流比例，因超声心动图未检出心内分流。

其他鉴别诊断包括胰腺炎、失血性休克、肺栓塞（PE）及心源性休克。初始因脂肪酶正常及CT结果，胰腺炎可能性较低，但存在多种解释：一是初始CT可能因时间过早（发病后48~72小时才出现胰周炎症）而未检出（患者镇静插管，无法主诉症状）；二是尸检所见胰腺炎可能并非治疗诱导的高甘油三酯血症直接后果，而是患者病程中严重休克和低灌注所致。但基于静脉脂肪乳剂导致的高甘油三酯血症与胰腺炎时间关联的病例回顾，考虑显著升高的甘油三酯为胰腺炎直接原因具有合理性，因缺血性胰腺炎罕见（胰腺血供丰富）。

失血性休克可能性低，因血红蛋白稳定，体格检查及影像学无出血征象。肺栓塞因低血压和低氧血症起病急骤而一度列为重点鉴别，但心脏生物标志物正常及右心室大小和功能正常可排除。尽管尸检发现多发散在肺栓塞，但ICU病情恶化24小时后行胸部CT未检出肺栓塞。超声心动图排除心源性休克或分流。此外，术后第2天（接受静脉脂肪乳剂后1天）的心电图显示右束支传导阻滞消失，仅遗留基础左前分支传导阻滞（图6）。因此，我们认为初始精神状态改变和低血压的原因可能为局麻药毒性。推测精神状态改变导致的吸入引发了ARDS和感染性休克的恶性循环，而危重症因脂肪乳剂治疗的不良反应进一步复杂化。

图6术后第2天（前1天接受静脉脂肪乳剂治疗后）的心电图，恢复至基础左前分支传导阻滞。

麻案精析的评述

本例肝切除术后患者经腹直肌鞘导管接受程序化间歇推注罗哌卡因，在急性肝损伤、肾衰竭及高碳酸血症性呼吸衰竭背景下可能发生了LAST，且在脂肪乳剂治疗后出现多器官衰竭加重。本病例凸显了危重症患者中LAST的诊断难点、危重症状态下LAST风险增加，以及脂肪乳剂治疗未被充分认识的并发症。我们推测大剂量脂肪乳剂可能导致其ARDS、急性胰腺炎、实验室检查干扰及CRRT回路凝血。

LAST可导致神经毒性（主要表现为癫痫和精神状态抑制）和心脏毒性（可表现为心律失常、传导障碍和心脏骤停）。LAST典型表现始于前驱症状（耳鸣、口中金属味、口周麻木、烦躁），进展至神经症状，最终出现心脏症状。但仅16%的LAST病例报告前驱症状，不足50%的患者同时出现神经和心脏症状，凸显该疾病诊断的不确定性。在持续或间歇推注局麻药时，LAST的诊断可能更困难，因其症状通常在输注开始后数小时至数天出现。

本例患者肝功能受损可能降低罗哌卡因的生物转化，合成功能受损可能增加其游离分数。但孤立性肝功能障碍似乎并不增加局麻药毒性风险，因α₁-酸性糖蛋白合成保留。此外，肾衰竭不仅阻碍罗哌卡因排泄，还导致酸中毒，与呼吸衰竭共同通过增强罗哌卡因对中枢神经系统和心肌的抑制作用，进一步增加LAST风险。

临床怀疑LAST时，需立即经验性给予20%静脉脂肪乳剂治疗。早期研究提出脂肪乳剂通过在血液中形成“脂质池”，将亲脂性局麻药从水相移除；但近期研究表明，其作用为“脂质穿梭”——从脑、心等高灌注器官清除药物，并重新分布至储库肌肉储存及肝脏解毒。脂质治疗还被证实可改善心肌收缩力、减轻缺血后损伤、通过容量扩张增加前负荷及抑制一氧化氮释放等。

脂质输注后的不良反应已有报道，但尚未被充分认识。文献记载的不良反应包括ARDS、通气/血流比例（V/Q）失调、胰腺炎、静脉血栓栓塞、实验室检查干扰、急性肾损伤，以及因脂肪沉积和凝血导致的体外膜肺氧合（ECMO）及透析回路功能障碍。

本例中，我们推测ARDS的起始损伤为大量吸入，而脂质治疗可能加重炎症反应和V/Q失调。尸检也发现胰腺炎证据，这也可能加重ARDS。脂肪乳剂可增加肺毛细血管膜通透性、增强肺部炎症、加剧全身性炎症反应及导致表面活性物质异常，总体恶化气体交换和ARDS严重程度。尽管给予包括吸入一氧化氮在内的最大程度ARDS治疗，患者ARDS仍进展。尽管无法确定因果关系，但关于脂质与ARDS的文献提示，在患者ARDS早期使用静脉脂肪乳剂可能恶化结局。

脂肪乳剂治疗可能是尸检所见胰腺炎的诱发因素。甘油三酯水平超过11.3mmol/L（1000mg/dL）时，急性胰腺炎风险显著增加；超过22.6mmol/L（2000mg/dL）时，风险达10%~20%；本例脂质输注后血清甘油三酯达52.9mmol/L（4683mg/dL）。尽管早期CT和脂肪酶不支持胰腺炎，但存在多种解释：一是初始CT可能因时间过早（发病后48~72小时才出现胰周炎症）而未检出（患者镇静插管，无法主诉症状）；二是尸检所见胰腺炎可能并非治疗诱导的高甘油三酯血症直接后果，而是患者病程中严重休克和低灌注所致。但基于静脉脂肪乳剂导致的高甘油三酯血症与胰腺炎时间关联的病例回顾，考虑显著升高的甘油三酯为胰腺炎直接原因具有合理性，因缺血性胰腺炎罕见（胰腺血供丰富）。因此，对肝功能衰竭或休克状态（可能存在脂质代谢异常）患者使用静脉脂肪乳剂时，监测血清甘油三酯水平可能具有预后价值。

脂血导致的实验室检查干扰是静脉脂肪乳剂治疗的常见不良反应。脂质输注后数天内，脂血可干扰多种标准实验室检测。已有报道，用于血常规、电解质、凝血功能及血气分析的比色法和间接离子选择电极分析仪在脂血时不可靠；而使用直接离子选择电极的床旁检测受影响较小，结果更准确。临床实验室通常采用两种方法减少脂血干扰：超速离心去除脂层，或使用试剂清除脂质。本例患者脂质治疗后24小时内均存在实验室检查干扰，给治疗管理带来困难。此外，尽管更换导管且存在严重血小板减少（血小板计数20-40×10⁹/L）和凝血功能障碍（INR2-3，部分凝血活酶时间50-80秒），患者仍出现CRRT回路频繁凝血，但尚不清楚原因是静脉脂肪乳剂相关的高黏滞度，还是危重症或弥散性血管内凝血相关的高凝状态。若患者需ECMO治疗，脂血可能导致回路频繁故障，如其他病例报道。

总之，本例患者肝肾功能受损可能共同增加了LAST风险，既降低了罗哌卡因的生物转化、增加其游离分数，也可能影响治疗的“脂质穿梭”作用。尽管经脂肪乳剂治疗后口周麻木和低血压缓解，但患者快速进展的多器官衰竭使我们难以区分危重症的预期进展与LAST及脂质治疗的后遗症。

关于LAST诊断及静脉脂肪乳剂的下游影响，存在一些局限性阻碍我们得出明确结论。一是无血清罗哌卡因水平数据，进一步诊断性检查可能延迟LAST必要的经验性治疗。早期使用静脉脂肪乳剂可能引入时序性偏倚，将治疗与后续低氧和休克关联，而实际病因可能是术后立即吸入并进展为ARDS、感染性休克和多器官衰竭。复苏不足、术后肝功能衰竭导致的代谢性酸中毒及阿片类药物导致的呼吸抑制也可能是初始诱因，引发精神状态改变及后续大量吸入。

尽管患者不幸死亡，但其病例提高了对静脉脂肪乳剂并发症的认识，并促使作者所在医院调整肝切除术后及肝功能衰竭患者局部麻醉导管的给药方案（目前标准剂量较之前减半）。鉴于LAST的严重性及危重症患者中存在多种混杂因素（导致难以诊断该疾病及明确静脉脂肪乳剂相关并发症），考虑到该人群药代动力学改变，调整局麻药给药方案可能是审慎之举。

通过这个病例，我们有以下学习点需要重点识记：

-危重症患者的局麻药全身毒性诊断困难，因该人群精神状态改变、心脏异常及多器官功能障碍通常存在多因素原因。

-危重症患者常存在LAST易感因素，如肝肾功能障碍及酸碱紊乱；临床医生应考虑根据药代动力学改变调整局麻药给药方案。

-怀疑LAST时，20%静脉脂肪乳剂治疗需立即启动，可能挽救生命，但并非无风险，已证实可导致包括急性呼吸窘迫综合征、急性胰腺炎、实验室检查干扰及透析和体外膜肺氧合回路梗阻等不良反应。尽管已有病例报道类似的不良反应组合，但静脉脂肪乳剂相关器官损伤的致病机制尚不明确，需进一步研究。

原始文献：

Sun GH, Martin KT, Macrae TA. Critical illness complicating lipid emulsion therapyfor local anaesthetic systemic toxicity in a post-hepatectomy patient with rectus sheath catheter analgesia. BMJ Case Rep. 2025;18(7):e266042. doi: 10.1136/bcr-2025-266042

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