摘 要

目的  探讨抑郁症青少年非自杀性自伤与自杀未遂的关联，并考察认知灵活性在其中的中介作用。

方法  纳入218例符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》非自杀性自伤诊断标准的青少年抑郁症患者，根据近1年有无自杀未遂将其分为伴自杀未遂组（n=105）和不伴自杀未遂组（n=113），采用青少年非自杀性自伤行为评定问卷和威斯康星卡片分类测试分别评估被试的非自杀性自伤频率和认知灵活性，构建中介模型进行路径分析，使用乘积分布法进行中介效应检验。

结果  伴与不伴自杀未遂组青少年患者自伤问卷评分（20.1±10.7 vs. 14.7±9.1）和认知灵活性指标[正确应答百分比（67.3%±14.2% vs. 72.9%±12.2%）、错误应答（39.8±20.3 vs. 31.6±17.9）、持续性应答（6.7±3.8 vs. 5.3±2.9）、非持续性错误（37.6±21.0 vs. 28.9±18.1）]的差异存在统计学意义（P<0.05）。非自杀性自伤（OR=1.051, 95%CI: 1.021~1.082）和持续性应答（OR=1.100, 95%CI: 1.008~1.199）与非自杀性自伤青少年自杀未遂行为的关联有统计学意义（P<0.05）。持续性应答在非自杀性自伤和自杀未遂间起部分中介作用（Z_a×Z_b的95%CI：0.0003~0.0168）。

结论  非自杀性自伤和认知灵活性可能与伴非自杀性自伤的抑郁症青少年自杀未遂相关联，而且非自杀性自伤可能通过认知灵活性影响自杀未遂发生。

关键词 

非自杀性自伤；自杀未遂；认知灵活性；威斯康星卡片分类测试；青少年；抑郁症；中介作用

自杀是一个严重的公共卫生问题，每年导致全球超过70万人残疾和死亡^[1]。青春期早期的自杀死亡率显著攀升，青少年群体面临着更高风险^[2]，其自杀死亡率在全球达到6%^[3]，我国的数据为1.5%~3.6%^[4]。抑郁是自杀的重要风险因素^[5]，抑郁青少年值得关注。非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是出现自杀未遂（suicide attempt，SA）的强有力预测因素^[6-8]，然而并非所有NSSI患者最终都会出现SA行为^[9]。综合理论模型指出，NSSI与SA间存在间接路径^[10]。目前NSSI影响SA的具体机制尚不清晰。最近的研究发现NSSI青少年存在认知灵活性缺陷^[11]，且NSSI程度越重缺陷越明显^[12]。NSSI可能成为一种习惯性行为，导致认知变化^[13-14]，而低认知灵活性会削弱问题解决能力并增加冲动性^[15-16]，进而提高自杀风险^[17]。因此，本研究提出假设：认知灵活性在NSSI与SA间起中介作用。本研究以伴与不伴SA的NSSI青少年抑郁症患者为对象，探讨NSSI、认知灵活性及SA的关系，从而为NSSI青少年的自杀预防和精准化治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年4月至2024年5月在温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属康宁医院就诊的伴有NSSI行为的抑郁症青少年。入组标准：①年龄12~18岁；②根据《精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）重性抑郁障碍的诊断标准，由资深精神科医生使用结构化定式临床检査进行诊断；③符合DSM-5第三部分NSSI的诊断标准。排除标准：①合并其他精神疾病；②合并严重的躯体疾病；③合并神经系统疾病；④最近半年接受过电休克治疗。共纳入218例伴NSSI的抑郁症青少年。通过简明儿童少年国际神经精神访谈收集患者的SA史，根据过去1年是否有SA史将患者分为两组：伴SA组青少年105例，不伴SA组青少年113例。本研究已获得温州医科大学附属第一医院临床研究伦理委员会批准（伦理审批号：KY2023-039）。研究对象及监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 量表评估 采用青少年非自杀性自伤行为评定问卷（adolescent non-suicidal self-injury assessment questionnaire, ANSAQ）的行为子量表来评估抑郁青少年最近1年的NSSI频率^[18]。该问卷共12个项目，采用Likert 5级计分，得分越高表示NSSI频率越高。采用患者健康问卷（patient health questionnaire-9, PHQ-9）和广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder-7, GAD-7）评估NSSI青少年的抑郁和焦虑水平^[19-20]，其分数越高表明抑郁或者焦虑症状越严重。

1.2.2 威斯康星卡片分类测试 采用威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test, WCST）来分别评估认知灵活性。WCST是最常用于评估认知灵活性的神经心理学测验^[21]。测试使用包含3种刺激参数（颜色、形状和物体数量）的4张卡片。受试者需将每一轮呈现的反应卡与选择区内的1张刺激卡匹配，选择后有相应的反馈。受试者不会被明确告知匹配规则，而需要学习如何通过试错对卡片进行匹配。当参与者在同一规则下达到了设定数量的正确应答后，匹配规则会在没有提醒的情况下更改，参与者必须重新学习及适应新的匹配规则。WCST在参与者完成正确分类6次或用完128张反应卡时结束。测验结果由系统根据预先设定的规则自动计算。本研究使用以下指标：①完成分类数，即测查结束后所完成的归类数，连续正确匹配10次即认为完成一次分类；②正确应答数，即符合所要求规则的应答；③正确应答百分比，即正确应答数所占总应答数的百分比；④错误应答数，不符合所要求规则的所有应答；⑤完成第一个分类所需应答数，即成功完成第一个类别所需的试次数量；⑥概念化水平应答百分比，即整个测查过程中，连续完成3~10个正确应答的总数，占总应答数（所有反应次数）的百分比；⑦持续性应答，指明知根据某一属性来分类是错误的，但是还是继续用这一属性来分类的次数；⑧持续性错误，是指参与者在分类规则改变后，仍然按照之前的规则进行分类的错误；⑨非持续性错误，即总错误数与持续性错误数之差；⑩学习到学会，只有完成3个或3个以上的分类才能计算，即相邻两个分类阶段错误应答百分数差值的平均数。其中持续性应答与无法灵活地从旧规则切换至新规则有关，是认知灵活性的重要指标。

1.3 质量控制 由经过专业培训的研究人员在安静且舒适的房间使用平板电脑施测，按照统一的指导语进行讲解，在任务阶段由参与者独立完成。参与者依次完成WCST测验及量表评估，WCST任务结束后可以根据自己的情况稍作休息，以避免疲劳影响结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0以及R软件进行数据分析。性别、是否首发等计数资料使用频数和百分比表示，组间比较采用χ²检验，年龄、PHQ-9、GAD-7、ANSAQ、WSCT指标等计量资料使用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。此外，使用协方差分析比较两组的认知灵活性，校正的协变量为性别、年龄、抑郁、焦虑以及NSSI。采用单因素logistic回归对SA的预测变量进行筛选，将单因素回归分析有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归模型，分析伴NSSI的抑郁症青少年出现SA的影响因素。参考方杰等^[22]提出的因变量为分类变量的中介效应检验流程，对认知灵活性的中介效应进行检验。将NSSI作为自变量，认知灵活性作为中介变量，SA作为因变量进行路径分析，探讨认知灵活性的中介作用，并用R软件的RMediation软件包，采用乘积分布法检验中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 人口学和临床特征 在年龄、性别、抑郁和焦虑症状评分、是否首发方面两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组青少年在NSSI问卷评分上的差异存在统计学意义（t=-4.041，P<0.001），表现为伴SA组青少年在最近1年有着更高的NSSI频率。见表1。

表1   两组患者社会人口学资料和临床特征比较Tab.1   Comparison of sociodemographic and clinical characteristics between the two groups

注：PHQ-9，患者健康问卷；GAD-7，广泛性焦虑量表；ANSAQ，非自杀性自伤行为评定问卷。1）与不伴SA组相比，经独立样本t检验，P<0.05。

2.2 认知灵活性 协方差分析结果发现，伴SA组错误应答数（F=4.414，P=0.037）、持续性应答（F=4.507，P=0.035）以及非持续性错误（F=4.806，P=0.029）高于不伴SA组，正确应答百分比低于不伴SA组（F=4.254，P=0.040）。两组间其他指标的评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2   伴与不伴SA组NSSI抑郁症青少年的认知灵活性比较Tab.2   Comparison of cognitive flexibility between the adolescents with depression and NSSI with and without SA

注：1）与伴SA组相比，经协方差分析，P<0.05。

2.3 伴SA影响因素 将NSSI、抑郁、焦虑问卷评分以及WCST评分等纳入多因素logistic回归方程，结果显示，较高的持续性应答水平（OR=1.100，P=0.032）以及NSSI频率（OR=1.051，P<0.001）与SA行为有关联。见表3。

表3   出现SA的多因素logistic回归分析Tab.3   Multivariate logistic regression analysis of factors associated with suicide attempt

2.4 认知灵活性的中介作用 进一步进行中介效应分析。第一步，以持续性应答（认知灵活性）为因变量，NSSI为自变量进行线性回归，结果发现NSSI能够正向预测持续性应答（B=0.075，SE=0.025，t=2.995，P=0.003）。第二步，以SA为因变量，NSSI和持续性应答为自变量进行logistic回归，结果发现NSSI对SA有直接预测作用（B=0.051，SE=0.017，OR=1.053，P=0.002），持续性应答也能预测SA（B=0.095，SE=0.045，OR=1.100，P=0.035），说明持续性应答在NSSI与SA关系中起部分中介作用。见图1。第三步，鉴于因变量为分类变量，为避免路径系数尺度差异导致的检验偏差，计算Z_a和Z_b[Z_a=a/SE（a），Z_b=b/SE（b）]，并由乘积分布法检验得到Z_a×Z_b的95%CI：0.0003~0.0168，不包含0，说明中介效应有统计学意义。

图1   持续性应答（认知灵活性）的中介模型图 图中数字为各路径的非标准化回归系数；**P<0.01，*P<0.05。Fig.1   Schematic diagram of the mediating effect model of perseverative responses (cognitive flexibility)

3 讨论

本研究以NSSI青少年抑郁症患者为研究对象，探讨NSSI与SA的关系，并揭示了认知灵活性在两者间的中介作用。本研究发现伴SA组相较不伴SA组在WCST指标上存在显著差异。NSSI不仅直接影响SA，还可以通过降低认知灵活性影响SA。研究提示了认知灵活性作为潜在干预靶点的重要性。通过改善认知灵活性，可能阻断NSSI向SA的转化路径，为自杀预防提供精准切入点。

首先，本研究发现伴SA组的青少年在WCST的正确应答百分比、错误应答数、持续性应答及非持续性错误上与不伴SA组存在显著差异。先前在抑郁青少年的研究中也存在类似发现，即伴SA的青少年存在更高的错误应答数以及持续性应答，而且这些指标可解释为认知灵活性下降^[11，23]。这些发现可能是由于认知灵活性较高的个体能够灵活调整策略、应对困境，从而降低自杀风险^[23]。此外，本研究还发现伴SA组的青少年存在更低的正确应答百分比及更高的非持续性错误，这些也与认知灵活性相关。正确应答百分比反映抽象概括能力，非持续性错误反映注意力。认知灵活性并不是孤立的，其依赖于注意力等其他功能成分的协同作用^[12，24]。抽象概括能力低者可能难以从过往经验中概括出有效的问题解决策略，而注意力问题也可能影响问题解决^[25]，导致其面对危机时陷入僵局，增加自杀可能性。

其次，本研究发现NSSI患者的NSSI与SA存在明显的关联，高频NSSI可能会增加NSSI青少年出现SA的风险。这与以往多数研究的结果一致，无论是横断面还是纵向的研究都表明，既往NSSI史是SA的强有力预测因素之一^[6，26-27]。NSSI可能使个体习得自杀能力，进而促进自杀意念向自杀行为转变^[27-28]。也有研究者认为NSSI和SA是一段连续体^[29]，SA可能是NSSI不断升级的结果。然而有研究发现NSSI方式的数量是SA的保护因素^[9]，采取多种NSSI方式表明行为可能与更多的情绪调节有关，可能有利于缓解情绪压力以及降低自杀风险。这可能提示NSSI的频率和方式在自伤影响自杀中作用不同，因此在评估自杀风险时，不能仅仅依据NSSI行为的存在与否，还需考虑NSSI的多个维度。

最后，本研究还发现认知灵活性在NSSI与SA的关系中起中介作用。认知灵活性在NSSI的发展和转归中发挥重要作用，可能有预测NSSI未来发展和结局的潜在价值^[30]。多中心的队列研究也发现NSSI青少年的认知灵活性较差，而且随着NSSI频率增加，认知灵活性可能会变差^[12]。这可能与重复自伤行为引发的神经适应性变化有关。既往研究表明，反复使用相同的解决方案来解决类似的问题会导致神经适应，在行为上表现为增强行为模式的自动化程度，同时提高转换新应对方式的成本^[31-32]，从而影响认知灵活性。NSSI也可能会加强适应不良行为相关的神经网络，从而使个体更难以产生和使用新的有效应对策略，将自杀视为唯一的解决方案，加剧自杀风险。认知灵活性受损也可能通过以下方面加剧自杀风险：一方面认知灵活性受损与绝望和心理痛苦的持续有关^[15，33]，从而增加自杀意念；另一方面低认知灵活性会阻碍解决实际问题的能力和增加冲动^[16]，增加自杀意念转化为行动的可能性^[17]。这提示可以开发和实施旨在改善认知灵活性的治疗或干预措施，作为NSSI患者自杀预防的一部分。

综上，本研究发现NSSI和认知灵活性与NSSI青少年抑郁症患者的SA相关联，而且认知灵活性在NSSI与SA关系间起部分中介作用。NSSI可能通过降低认知灵活性影响SA的出现，但需要纵向研究进一步验证时间先后关系。基于此，临床干预可以双管齐下：一方面干预NSSI青少年的NSSI频率可能有助于降低其自杀风险；另一方面应用靶向认知灵活性的治疗可能不仅改善NSSI青少年群体的认知偏差和问题解决能力，而且有助于预防自杀。此外，有效的干预策略是综合性的，需要同时评估和处理潜在的共同风险因素和混杂因素（抑郁、焦虑等）。本研究存在以下局限性：首先，本研究的对象大部分是女性抑郁症青少年，结果是否适用于非临床青少年仍需进一步验证，扩展研究对象群体可能有助于更全面地解释NSSI行为；其次，本研究是横断面研究，无法评估变量间的动态关系。未来研究应在多样化样本中进行，利用纵向设计进一步阐明因果关系，并积极探索NSSI和认知灵活性干预对降低青少年自杀风险的实际效果，从而为自杀预防提供参考。

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【引用格式】王丽君，金呈倩，金伟，等.认知灵活性在抑郁症青少年非自杀性自伤与自杀未遂间的中介作用[J]. 中国神经精神疾病杂志，2025，51（5）：280-285.

【Cite this article】WANG L J,JIN C Q,JIN W,et al.The mediating role of cognitive flexibility between non-suicidal self-injury and suicide attempts in adolescents with depression[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2025，51(5）：280-285.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2025.05.004

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