甲状腺滤泡结节性病变

这是WHO第五版甲状腺肿瘤的病理分类概要：

甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤，良性肿瘤有四个，分别是：

• 甲状腺滤泡结节性病变

• 滤泡腺瘤

• 具有乳头结构的滤泡腺瘤

• 甲状腺嗜酸细胞腺瘤

今天要学习的就是换了名称的甲状腺滤泡结节性病变。

我们都很熟悉多结节性甲状腺肿，即结甲肿，它是一个临床名称，临床表现主要包括在颈部触及多个大小不一、质地柔软或稍硬的结节，表面光滑或分叶状，无压痛。大结节可能压迫气管导致呼吸困难（活动时明显）、吞咽困难或声音嘶哑等。这些结节的成分良恶性不等，有可能是炎症、增生或肿瘤。它们临床表现虽然相似，但是镜下有着截然不同的性质和外观。

随着对结甲肿的进一步认识，在WHO第五版中新增了起源于临床多结节性甲状腺肿的增生性/肿瘤性病变，即甲状腺滤泡结节性病变。所以现在在镜下看到结节性甲状腺肿的病理切片，不会再报告多结节性甲状腺肿，而是滤泡结节性病变。本质上，还是之前的结节性甲状腺肿。

 定义

甲状腺滤泡性结节性病变（FND）是一种甲状腺滤泡细胞的多灶性、非炎性的良性增生，导致具有结构多样的多克隆性和非克隆性结节。

多结节性甲状腺肿(MNG)是指由FND引起的伴有多个结节的甲状腺肿大的临床术语。

注：结节性甲状腺肿是临床名词，不建议使用。

 病理表现

滤泡性结节性病变，镜下主要特征就是结节性增生，在镜下可看到大小不一的滤泡混合形成的结节，也可出现微滤泡结节或巨滤泡性胶质结节。

这是正常的甲状腺组织：

滤泡虽然也是有大有小，但是大小还是相对比较一致的，弥漫成片，没有明显的结节样的结构。

接下来看：

这两张图片和第一张正常的甲状腺组织图，是相同的放大倍数，对比能看出来，有明显的充满胶质的大滤泡，大小差异十分明显，而且形状较不规则，右图还可见两处淋巴细胞浸润灶。

这张图也是，可以看到一个明显的结节样结构的存在，滤泡与滤泡之间大小相差的十分明显，就好像南孚电池，一节更比六节强。

中倍镜下：

大小不一的滤泡形成的结节样结构，右图有淋巴细胞灶状浸润，这里可以报桥本甲状腺炎。

高倍镜下：

滤泡上皮呈现扁平或立方形态，还可能会有乳头形成，但没有甲状腺乳头状癌的核特征。

这例看到了乳头样的结构：

可以看到巨滤泡之间，像伸出许多触角一样，有许多细长，迂曲的乳头样结构，高倍如右图所示，那这是不是乳头状癌呢？细胞核符合不符合甲状腺乳头状癌的核特征呢？

接下来看一例真正的乳头状癌，对比一下：

低倍镜下都有乳头状的结构，这里为什么诊断乳头状癌呢？

高倍镜下细胞核的形态特点：

1、细胞核大小和形状

增大：细胞核比正常滤泡上皮细胞核大，通常为正常的2-3倍。

拉长：细胞核形态拉长，不再呈圆形或规则的椭圆形。

重叠拥挤：由于核增大，细胞排列紧密，导致细胞核相互重叠、拥挤，就像篮子里鸡蛋重叠的方式。

2、染色质特征

透明：细胞核毛玻璃，染色质淡染，看起来较为明亮。

边集：染色质沿核膜边缘分布，形成毛玻璃样外观。

核膜不规则

核沟：核膜有折叠，形成纵形的核沟，形似“咖啡豆”，常与核的长轴平行，有时一个核内可见2个或多个核沟。

核内假包涵体：细胞质被核膜包裹形成球形胞质团块，即核内假包涵体，呈嗜酸性、圆形，边界较光滑，其直径至少是核直径的1/4。

简单来说就是乳头状癌的细胞核增大，拉长，核拥挤，毛玻璃样核，可见核沟及核内假包涵体。

乳头状癌高倍：

能看到细胞核的个头是比较大的，卵圆形或椭圆形的核，排列也是较拥挤的，一个叠一个的感觉，细胞核大小有异型，还可见核膜折叠形成的核沟，细胞核颜色有些透明，胞浆淡染。

再看看上例中滤泡性结节性病变中出现的乳头：

细胞的个头中等，大小一致，呈圆形或椭圆形，细胞与细胞之间整齐有序的排列，不拥挤，细胞核也不透明淡染，明显不符合甲状腺乳头状癌的核特征。

两张图片的细胞核对比着来看，对于癌和良性结构是不是就非常清晰明了了。

所以低倍看到乳头样的结构不要害怕，也不能掉以轻心，转到高倍观察细胞核的特征再做诊断。

以上是滤泡结节性病变的细胞核特点，接下来继续了解一下结节与周围腺体关系，分界可能清晰，也可能不清晰，甚至会与腺体完全分离，位于周围软组织中。

滤泡结节性病变可能无纤维包膜，也可能存在部分包膜或完整包膜，重点是多结节，如果是单个结节，并伴有厚包膜的出现，常诊断滤泡性腺瘤，这个我们下期了解。

其他伴随特征还可伴有出血灶以及吞噬含血黄素的巨噬细胞，间质还可能出现纤维化、钙化或骨化等情况。

比较特殊一点的就是Sanderson小结/小膨起，指的是流产型（原始）乳头状、无纤维血管轴心的增生的假乳头样结构。

该区域认为生长活跃，但临床上大多数仍然是完全良性的，了解这一结构有助于避免过度诊断为甲状腺恶性肿瘤。

 总结

甲状腺滤泡性结节性病变

临床表现：甲状腺肿大。

大体表现：灰黄色肿物，切面呈不同大小、形状的结节，可有不同程度的包膜、囊性变、纤维化、钙化或出血。

病理表现：甲状腺内可见多个大小不等的滤泡混合形成的结节，也可出现微滤泡结节或巨滤泡性胶质结节。可伴有乳头样结构，缺乏乳头状癌核特征。

预后：预后好，良性滤泡结节不会转移，完全切除后也不会复发，据报道，接受甲状腺次全切除术的患者复发率为30%。

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