一、引言

重症胰腺炎是一种高致死性炎症性疾病，以快速液体转移、严重全身炎症反应和多器官衰竭为特征，使得早期恰当的液体复苏成为这类患者管理的基石。过去十年间，众多临床试验和系统综述探索了重症胰腺炎的各种液体管理策略，从积极的大容量液体复苏到更保守的目标导向方法，旨在改善结局同时避免液体超负荷、腹腔间隔室综合征和呼吸衰竭等并发症。尽管传统上推荐早期积极液体治疗以对抗低血容量和改善胰腺灌注，但新兴证据表明，这种不加区分的方法实际上可能在重症病例中恶化结局，因此需要重新评估治疗方案。本报告全面综述了重症胰腺炎液体管理策略的现状，重点关注液体类型、容量、输注速率之间的相互作用，以及基于患者个体生理学的动态目标导向治疗的潜在益处。

二、重症胰腺炎液体复苏的病理生理学基础

重症胰腺炎的病理生理涉及广泛的胰腺炎症，导致细胞因子释放和毛细血管渗漏综合征，进而引发大量第三间隙液体丢失和血管内容量耗竭。这些液体转移会导致组织低灌注、持续性全身炎症反应综合征（SIRS），若不及时纠正最终会发展为多器官功能障碍。在重症胰腺炎中，血管通透性增加加剧了血管内容量丢失，进一步加重血液浓缩，升高胰腺坏死和器官衰竭风险。因此，早期液体复苏的基本原理是恢复有效循环血量，从而稳定血流动力学、改善终末器官灌注，并限制胰腺损伤的进展。

三、液体复苏策略概述

重症胰腺炎液体复苏的主要目标是纠正低血容量、逆转血液浓缩，并减轻全身炎症级联反应，同时避免液体超负荷的有害影响。早期液体治疗通常在症状出现后 24 小时内启动，在此时间窗内积极干预可能防止进展为坏死性胰腺炎并降低器官衰竭发生率。然而，由于液体容量、类型与患者个体特征之间的复杂相互作用，最佳液体复苏策略仍存在争议，使得 “一刀切” 的方案不切实际。

四、积极与保守液体复苏对比

传统管理模式主张重症胰腺炎采用积极液体复苏，通常在最初 24 小时内以 10-15 mL/kg/h 的速率快速输注大量液体，以防止组织缺血和坏死。然而，多项随机对照试验提出担忧，这种大容量方法可能导致液体超负荷，引发肺水肿、腹腔间隔室综合征和感染率升高等并发症。在多项研究中，与更适度的方案相比，积极液体复苏与机械通气率、脓毒症和死亡率升高相关，尤其在已确诊的重症胰腺炎患者中。此外，荟萃分析表明，尽管早期积极补液可能促进轻症急性胰腺炎的临床改善，但在重症胰腺炎中反而可能加剧全身炎症和器官功能障碍，与预期益处相悖。

五、目标导向液体治疗

针对统一积极液体策略的局限性，目标导向液体治疗（GDT）已成为一种有前景的方法，其液体输注速率和容量根据患者动态血流动力学状态和生化标志物进行个体化调整。GDT 方案利用多种临床参数（包括心率、平均动脉压、尿量、血尿素氮、血细胞比容和乳酸水平）指导液体输注，确保复苏有效且不引起有害的液体超负荷。尽管部分比较传统液体复苏与目标导向策略的随机试验未显示 SIRS 或 CRP 水平等结局的显著差异，但 GDT 的个体化特性允许根据患者反应早期调整，最终可能在复苏不足与超负荷之间取得更好平衡。

六、液体类型：乳酸林格液 vs 生理盐水

急性胰腺炎管理中晶体液类型的选择仍是持续争论的话题。历史上广泛使用生理盐水（NS），但其高氯含量和酸化潜力引发了对高氯性代谢酸中毒及后续肾损伤的担忧。相比之下，许多临床医生更倾向于乳酸林格液（LR），因其平衡的电解质组成和潜在的抗炎特性，可能有助于减少 SIRS 和改善胰腺微循环灌注。近期多项临床试验（包括 Buxbaum 和 de-Madaria 的研究）在急性胰腺炎患者中比较了 LR 和 NS，结果显示 LR 可能降低全身炎症标志物并潜在减少并发症，尽管在重症胰腺炎中证据不如轻中度病例充分，因其液体管理因并存器官功能障碍等因素更为复杂。

七、临床试验证据

为优化重症胰腺炎的液体复苏策略，已开展大量临床试验。例如，慕尼黑工业大学进行的随机对照试验采用 PiCCO 系统，通过胸腔内血容量指数（ITBI）、血管外肺水指数（ELWI）和每搏输出量变异（SVV）等血流动力学监测参数，探索早期目标导向容量复苏，旨在优化液体输注以维持充分灌注同时避免肺超负荷。类似地，Buxbaum 主导的试验在轻中度急性胰腺炎患者中比较了积极与适度补液策略，发现早期积极补液加速轻症患者的临床改善，但相同方法在重症胰腺炎中可能因增加器官衰竭和液体相关并发症风险而有害。此外，de-Madaria 在国际多中心开展的 WATERFALL 试验比较了急性胰腺炎的积极与适度目标导向液体复苏，因积极组液体超负荷发生率显著更高而提前终止，凸显过度复苏的潜在危害。最近，正在进行的 WATERLAND 试验不仅研究容量，还通过比较 LR 和 NS 在早期急性胰腺炎中的应用，重点评估液体类型对进展为中重度疾病的影响。

八、临床结局与争议

尽管早期积极液体复苏具有理论益处，但越来越多的担忧表明，此类策略可能在重症胰腺炎中意外增加并发症风险。多项研究显示，过度积极的液体输注可能导致液体超负荷，引发肺水肿、急性肾损伤和腹腔间隔室综合征，最终恶化患者结局。荟萃分析和观察性研究还强调，24 小时内接受超过 4 升液体的患者发生器官衰竭和脓毒症的可能性更高，提示积极液体治疗在血流动力学已受损和血管通透性高的个体中可能尤其有害。此外，反向因果偏倚在解释这些发现时构成重大挑战，因为重症胰腺炎患者常因液体隔离增加而需要更大液体量，这一因素可能混淆液体量与临床结局的关系。

九、个体化目标导向治疗的理论基础

鉴于积极与保守复苏证据冲突，越来越多的共识支持个体化目标导向液体管理方法。该策略包括持续监测动态临床和生化参数（如心率、平均动脉压、尿量、血细胞比容和 BUN），以实时微调液体输注。有效复苏的关键指标包括血液浓缩减轻（血细胞比容维持在 35%-44%）、血压稳定（平均动脉压≥65 mmHg）和可接受的尿量（≥0.5 mL/kg/h）。重要的是，这种方法不仅允许快速纠正低血容量，还通过根据患者动态临床状态调整治疗来降低液体超负荷风险，为防止复苏不足和过度提供了平衡方案。

十、液体管理策略在临床实践中的整合

将临床试验证据转化为实践涉及几个关键要素。首先，优先在症状出现后 12-24 小时内启动液体复苏，对避免导致胰腺坏死和全身器官功能障碍的有害级联反应至关重要。其次，尽管早期积极补液可能对较轻形式的胰腺炎有益，但在重症病例中，更保守、密切监测的方法似乎更为谨慎，以避免容量超负荷及其相关并发症。第三，液体类型选择至关重要；当前证据支持优先使用平衡晶体液如乳酸林格液，因其对全身炎症标志物和酸碱平衡的有利影响。最后，纳入高级血流动力学监测（如每搏输出量变异或被动抬腿试验测量）的目标导向治疗方案已被提出以进一步优化液体管理，尽管其在重症监护环境中的常规使用仍需大规模研究充分验证。

十一、挑战与未来方向

尽管研究广泛，重症胰腺炎液体管理仍存在若干挑战。主要困难之一是建立与改善临床结局可靠相关的统一复苏终点，因为当前替代标志物（如血细胞比容、BUN 和 CRP）在特定患者群体中存在变异性和敏感性有限。此外，重症胰腺炎的临床异质性（源于患者年龄、合并症和胰腺坏死程度差异）使液体方案标准化复杂化，从而强化了个体化治疗计划的必要性。非侵入性血流动力学监测和床旁检测等新兴技术在此方面具有前景，可实现对患者液体反应性和灌注状态更精确的实时评估，但这些方法在广泛采用前需要随机对照试验进一步验证。此外，正在进行的临床试验如 WATERLAND 试验有望进一步阐明液体类型调节是否可补充容量和速率调整，以改善重症胰腺炎结局。未来研究还应关注可能从定制液体策略中获益的患者亚群，例如合并心脏或肾功能不全的患者，他们尤其易受液体超负荷危害。

十二、讨论

重症胰腺炎液体管理的演进范式凸显了与早期支持不加区分积极补液的方案的显著背离。早期积极液体治疗可能通过迅速逆转低血容量和血液浓缩，在轻症病例中快速改善临床状况，但在重症胰腺炎中，相同方法与主要与液体超负荷和器官灌注不佳相关的并发症风险增加有关。在此背景下，转向更保守或目标导向治疗反映了在充分复苏与避免医源性伤害之间取得平衡的努力。液体反应性是动态且因人而异的认识，支持频繁重新评估和调整液体输注速率以靶向个体化终点（如维持尿量、最佳平均动脉压和生化标志物正常化）。此外，新兴共识支持乳酸林格液优于生理盐水，因其在减少全身炎症和维持酸碱平衡方面的优势。重要的是，尽管 WATERFALL 等随机试验已证明过度积极容量负荷的危害，但仍需进一步研究明确最佳液体阈值，并更好理解液体类型和容量在决定患者结局中的相互作用。

十三、临床实践建议

基于当前证据，为管理重症胰腺炎的临床医生总结出若干建议。首先，应在疾病发作后 12-24 小时内尽早启动液体复苏，以对抗快速发生的低血容量。其次，临床医生应考虑采用适度目标导向方法，而非统一积极液体方案，根据患者特异性指标（如心率、尿量和血细胞比容）滴定液体输注速率。第三，选择晶体液类型时，鉴于乳酸林格液在减少全身炎症和维持酸碱平衡方面的潜在益处，鼓励优先使用。第四，利用常规临床参数和可用的高级血流动力学监测技术（如每搏输出量变异和被动抬腿试验）进行强化监测，对及时发现液体超负荷早期迹象并相应调整治疗至关重要。最后，关键是认识到最佳液体管理策略并非一刀切，必须个体化，考虑患者基线合并症、胰腺炎严重程度和对液体治疗的动态反应等因素。

十四、结论

总之，重症胰腺炎的液体管理仍是活跃的研究和临床争议领域，证据日益支持从通用积极液体复苏转向个体化目标导向方法，谨慎平衡低血容量与液体超负荷风险。有效液体管理的关键组成部分包括早期液体启动、动态生理参数持续监测，以及优先使用平衡晶体液如乳酸林格液。尽管多项设计良好的临床试验已强调过度复苏的潜在危害（尤其在重症胰腺炎患者中），但优化结局的精确液体容量和速率仍需充分确定。随着 WATERLAND 等正在进行的研究和其他多中心试验进一步深化我们对这种复杂相互作用的理解，当前证据支持根据患者动态临床状态定制适度目标导向液体治疗。最终，在重症胰腺炎中采用个体化液体管理方案有望通过减少器官衰竭、最小化并发症并降低总体发病率和死亡率来改善临床结局。

总之，重症胰腺炎的成功管理依赖于随患者病情演变的液体复苏整合方法。临床医生必须平衡早期积极干预以纠正低血容量，与通过可靠临床和实验室标志物指导的谨慎滴定，以防止液体超负荷相关的严重不良反应。当前证据支持优先使用乳酸林格液和实施目标导向治疗方案，以个体化治疗并优化结局。随着未来研究继续阐明最佳液体管理范式，临床医生在应用这些建议时应保持警惕，同时根据每位患者的独特表现调整治疗。

通过采用这种动态、以患者为中心的策略，医学界有望降低重症胰腺炎相关的高发病率和死亡率，从而改善这种挑战性疾病的总体预后和护理质量。

Tags： 重症胰腺炎的液体管理策略