定义

子宫内膜样癌是一种恶性上皮性肿瘤，呈现腺样、乳头状和实性结构的不同比例混合，其肿瘤细胞显示子宫内膜样分化特征。

 ICD-0编码

8380/3

 病理特征

大体病理学

肿瘤为外生性或弥漫性浸润性。可见不同程度的坏死和出血。有些病例发生在子宫下段。

组织病理学（普通型）

结构异型性：

管状腺体形成复杂的结构，包括腺管密集、背靠背、融合成筛状与迷路样。腺管大小与形状不一，多为圆形或卵圆形，腺腔内缘轮廓光滑，并可见成角、分支状、乳头状及微腺样结构。

密集的腺管（红色实线），排列紧密，有间质分隔，大小与形状不一

背靠背：腺体紧密地靠在一起，但保持独立的腺管结构（绿色虚线）

筛状结构：腺体融合到一起，共壁（红色虚线）

细胞异型性：

腺体衬覆复层或假复层柱状细胞，极向紊乱，通常只含少量淡染或轻度嗜酸性的胞质。伴有圆形核和不同大小的核仁。核的多形性也不同，但通常只是轻度到中度的异型。核分裂象常比子宫内膜增生中更多。

• 轻度异型（1级核）：核形规则呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，核仁不明显

• 中度异型（2级核）：卵圆形核伴不规则性，染色质团块状，中等大小核仁。

• 重度异型（3级核）：核大且多形性，染色质粗糙，核仁大而不规则

间质：

子宫内膜样癌间质显著减少与消失，少数伴有反应性的纤维结缔组织间质。15%的病例间质内可见泡沫细胞。

间质泡沫细胞（绿色虚线）

背景内膜：

常为不典型增生或子宫内膜样上皮内瘤变(EIN), 提示其来自内膜增生症，但少数病例也可表现为内膜萎缩的形态背景。

 分级：FIGO分级标准

• 1级：实性生长（非腺性、非鳞状）模式≤5%。

• 2级：实性生长（非腺性、非鳞状）模式约6-50%。

• 3级：实性生长（非腺性、非鳞状）模式＞50%的。

• 当大部分细胞（＞50%）出现重度细胞异型性时，肿瘤分级应提升一级（但若核异型程度与组织结构不成比例时需排除浆液性癌）。

• 推荐采用二元分级法，即1级和2级肿瘤归为低级别，3级肿瘤归为高级别。

FIGO 1级：

FIGO 2级：

FIGO 3级：

注：临床实践中FIGO分级的判定难点与解决方案

（文献：Int J Gynecol Pathol Vol. 38, No. 1 Supplement 1, January 2019）

实性生长模式的界定争议

微腺泡结构的归类问题：

现状：许多病理医师将管腔不可见的紧密微腺泡视为实性生长，但FIGO标准未明确说明。文献中作者建议将融合性微腺泡模式归为实性生长。

伴有微腺泡的实性结构（黄色虚线）

伴有微腺泡的实性结构（黄色虚线），对比左侧的筛状结构

鳞状分化相关难题：

鳞状分化不应计入实性生长，但未成熟鳞状上皮样区域或具有以非角化鳞状上皮和梭形细胞形态之间过渡的肿瘤仍需结合核级别评估（先评估腺体成分，再评估实性成分）。若实性区类似低分化非角化鳞癌，应归为FIGO 3级。

核异型性评估的核心问题与处理原则

核异型性升级的“核心矛盾”

在临床实践中，如何判断核异型性的程度和范围足以将肿瘤从FIGO 1级升级至更高级别是常见问题。文献中作者的核心理念是：子宫内膜样癌中，结构分级（腺体分化程度）与核分级（细胞异型性程度）通常应保持一致——若二者不一致，需特别谨慎评估。

核异型性评估的具体操作流程

升级的“金标准”：Zaino等提出的严格条件

仅当>50%细胞呈现重度核异型（如核增大、核浆比显著增高、核仁明显且不规则、染色质粗糙等），且满足前述弥漫性分布特征时，方可考虑将FIGO 1级或2级EEC升级至更高级别。

需特别注意：单纯基于核特征升级分级需极其谨慎——临床实践中，多数此类升级案例最终被证实为不恰当（原因包括：核异型实际为轻-中度且弥漫分布，或所谓“重度异型”仅为局灶性表现），甚至可能误判肿瘤类型（如将浆液性癌误认为高级别EEC）。

升级分级的后果：

FIGO 3级EEC的治疗策略显著不同于低级别（如需更广泛的淋巴结清扫、辅助化疗等），不当升级可能导致过度治疗。

 免疫组化

• 几乎所有子宫内膜样癌均表达CK7且CK20阴性，但少数病例可能不表达CK7或共表达CK20。

• PAX8在绝大多数子宫内膜样癌中表达。

• 癌胚抗原（CEA）在子宫内膜样癌中表达相对罕见，通常局限于细胞顶端膜，但具有黏液分化的肿瘤可能呈更广泛的CEA阳性。

• 大多数子宫内膜样癌表达波形蛋白（vimentin），这在其他腺癌中较为罕见。波形蛋白染色倾向于位于基底外侧膜。 

• 大多数低级别子宫内膜样癌中ER和PR呈中-强阳性表达。 

• 肿瘤抑制基因PTEN的表达缺失是子宫内膜样癌最常见的遗传事件之一，57%-75%的子宫内膜样癌可见PTEN缺失。可通过突变丢失或启动子甲基化导致的功能丧失引起。两种情况均会导致IHC染色中PTEN表达缺失。需注意的是，不同实验室的PTEN IHC结果可能存在差异，实际解读时可能具有挑战性。仅当病变中绝大多数细胞完全染色缺失时，才视为PTEN表达缺失。部分或弱阳性染色的意义目前尚不明确，不被视为表达缺失。 

PTEN表达丢失

• 约70%的低级别子宫内膜样癌可见PAX2表达缺失。

• CTNNB1（β-catenin）突变可见于高达24%-26%的低级别子宫内膜样癌。具有CTNNB1突变的肿瘤（尤其是伴鳞状或桑葚状化生的肿瘤）表现为β-catenin核阳性，而无CTNNB1突变的肿瘤通常为膜性染色。CTNNB1突变与低级别、早期子宫内膜癌患者复发风险增加相关。

• TP53突变导致的p53异常表达在低级别子宫内膜样癌中罕见。目前已描述了5种p53染色模式：1）正常/野生型：表现为阴性细胞、弱阳性细胞和强阳性细胞的混合；2）突变型（过表达）：表现为至少80%肿瘤细胞弥漫性核强阳性；3）突变型（完全缺失，“零免疫表型”）：表现为核染色几乎完全缺失；4）突变型（胞质型）：罕见，新描述的突变型模式，表现为胞质染色伴不同程度核染色；5）异质性模式：罕见，不同克隆呈现不同染色模式。p53染色的解读通常较为直接，但小活检样本中可能具有挑战性。若无法明确判断，文献中作者的做法是“倾向”一种解读并附加描述性注释。TP53突变可能与低级别子宫内膜样癌的预后相关，部分研究显示其与非复发生存期缩短及不良结局相关。

p53表达的不同模式。

（A）子宫内膜样癌，野生型表达，肿瘤细胞核以不同比例、不同强度染色。

（B）3级子宫内膜样癌，p53突变型（过表达），几乎所有肿瘤细胞核均呈强染色，明显强于中央成纤维细胞构成的内对照。注：存在一定的胞质背景，提示染色较强，但这不应被解读为异常胞质模式。

（C）子宫内膜浆液性癌， p53突变型（完全缺失），内对照（成纤维细胞）呈中至强阳，但染色强度不一。注：12点及6点处的正常萎缩腺体显示野生型模式。

（D）子宫内膜癌，p53突变型（胞质型），显示胞质表达，内对照（间质及正常子宫内膜腺体）呈核野生型模式。该胞质模式伴随相似强度的核染色。

• p16表达通常与p53表达模式相关，但并非绝对；低级别子宫内膜样癌通常表现为p16斑片状、强度不一的染色，偶见弥漫性强阳性染色。

• MMR蛋白IHC染色（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）可用于筛查林奇综合征，并识别无论胚系状态如何的MMR缺陷型肿瘤。MMR缺陷在子宫内膜样癌中常见，约三分之一的肿瘤可见此表型。大多数MLH1/PMS2缺失由MLH1启动子甲基化引起，仅少数由体细胞或胚系突变导致。单独PMS2缺失、MSH2/MSH6缺失或单独MSH6缺失提示林奇综合征高风险。无论散发性还是胚系异常导致的MMR缺陷，均与特定化疗药物和免疫检查点抑制剂的敏感性相关。

• CDX2和β-catenin可标记子宫内膜样癌中的桑葚状化生灶。

• CDX2在具有肠分化的子宫内膜腺癌中呈阳性。

• 神经内分泌标志物（Syn、CgA、CD56、INSM1、TTF-1）在子宫内膜样癌中相对常见,常以局灶性至斑片状表达于非神经内分泌性癌中，因此在缺乏明确的神经内分泌肿瘤细胞学和结构特征（即小细胞或大细胞神经内分泌癌的形态学特征）时，不应将其解读为“神经内分泌癌”或“神经内分泌成分”。此类病例必须结合HE染色结果综合判断。

下期将会介绍子宫内膜样癌的变异形态，敬请期待~

参考资料

[1] 2020版女性生殖系统WHO分类。

[2]《妇产科病理学》第2版。

[3] Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Seventh Edition

[4] Color Atlas of Female Genital Tract Pathology.

[5]Atlas of Uterine Pathology.

[6] Int J Gynecol Pathol Vol. 38, No. 1 Supplement 1, January 2019.

[7] Seminars in Diagnostic Pathology 39 (2022) 159–175.

[8] Int J Gynecol Pathol. 2019;38(Iss 1 Suppl 1):s31–S123.Suppl 1.

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