前言：多原发磨玻璃早期肺癌现在太常见了，临床医生是根本绕不过去的，越来越要面对以及个体化决策。我们希望从不同的个例中分析解读，并结合相关指南共识来阐述作为临床一线医生，我们该如休决策思考。当然绝不是说我的意见就都对，但我们要尽可能以患者为中心来考虑问题，阐述如何平衡风险与创伤，如何尽量达到两者的辩证统一，既不过度，又不延误；既解决问题，又维护肺功能；既去除风险，又非追求除恶务尽。

病史信息：

基本信息：

女性， 38岁。

疾病描述：

2019年发现肺结节，持续观察多年。2024年6年左肺进行了手术，切除了左肺结节。但右肺仍有结节。2024年10月和2025年6月都拍了ct。现提供2025年6月ct结果，希望叶教授帮忙分析。

希望获得的帮助：

见病情描述。

影像展示与分析：

我们先来看2021年9月时的影像：

右上肺尖磨玻璃结节，轮廓与边界清，没有明显实性成分，考虑肺泡上皮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

右上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，有微小血管走向病灶，没有明显实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右中叶稍显模糊的微小磨玻璃结节，轮廓与边界稍不清，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大。

左下叶紧贴胸膜处有磨玻璃结节，轮廓与边界清，没有明显实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性大。

左下叶基底段磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管贴边，伴有小空泡征，没有明显实性成分，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

再来看2023年9月两肺较为明显的病灶：

右肺尖病灶与前相仿。

右上叶胸膜下有结节，表面不平，磨玻璃密度，不是太纯，但说不上实性成分，考虑不典型增生可能性较大，也可能原位癌。

左上叶尖后段发现有混合密度结节，表面毛糙，密度不纯，整体轮廓与边界清，像原位癌或微浸润性腺癌些。

右上病灶较明显的层面，也是没有显著实性成分，但不是太纯太淡。

右上叶前段结节与2021年时相仿。

右上叶胸膜下有一磨玻璃结节，有微小血管进入，伴月牙铲征，整体轮廓与瘤肺边界是清楚的，像原位癌或微浸润性腺癌点。

左下胸膜紧贴的结节与前相仿。

左下基底段结节与前相仿。

再来看2024年2月时主病灶的情况：

左上尖后段结节较2023年9月又密度增高了！此灶确实有一定风险。

再来看看左侧病灶的对比：

左上主病灶回头看2021年9月时非常小且淡，并不太明显，但到了2023年9月时此结节密度在两肺多发结节中它最高，风险最大。

贴胸膜的左下结节2年来没有明显变化进展。

左下基底段的结节也是随访无明显变化的。

2024年结友进行了手术，切了左侧的几处病灶：

左侧切了的结节，主病灶浸润性腺癌，腺泡80%，贴壁20%，最大径9毫米；左下两处微浸润性腺癌。

再来看术后复查的2024年10月时的情况：

左侧基底段结节已经被切除。

左下紧贴胸膜的结节已经被切除。

右上原来伴月牙铲征的结节仍在，密度较淡，不是太纯，整体轮廓清。

右上叶近肺门与斜裂处淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右上叶前段结节与前相仿。

左上主病灶被切除后的区域。

右肺尖淡磨玻璃结节，较前相仿，与2021年时比差不多。

右上叶此处密度不是太纯，表面不平，磨玻璃密度，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

再看最近的2025年6月时的影像：

右肺尖病灶仍无明显进展。

右上叶此灶略显明显，但说不上太显著的进展，表面是不平的，灶内是有点状偏高密度的，边缘有少许细毛刺征，像原位癌或微浸润性腺癌。

上图两处均密度很淡，不过轮廓与清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

伴月牙铲征这处好像没有明显进展，还显得“瘦”了点。

再看右侧病灶的不同时间段对比：

我的意见：

左侧术后，为多原发早期肺癌，右侧仍有多发磨玻璃结节，最主要的三处我作了对比，其他还有至少2处小或太淡，风险很低，不需要对比说明。这三处里面，第一幅图的最开始时是没有第二幅图上这处明显的，但它也是后来居上，是有所进展的，不过后面进展又没有21年到23年时明显了，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大；第二幅图的一直稳定，没有明显变化，考虑不典型增生或原位癌；第三幅图的在23年时最明显，月牙铲征以及磨玻璃并轮廓与边界清楚，但后来的2024年与2025年没有显著进展，且较23年时显得偏散了点，考虑原位癌或不典型增生。真正有所进展的主要是第一幅图上这处，但如前次所说，由于左侧已经开刀过，右侧也仍多发，年纪又这么轻，为什么会长这么多结节又不知道，个人倾向要保守点，仍6-9个月随访复查为妥，如有进展并风险增加到不干预可能存在风险了再处理。一是推迟创伤时间，二是等待新的治疗手段出现或新的理念落地。意见供参考！

学习：

多原发肺癌若需要手术时，如按照指南共识意见该如何决策？我们先来学习一下（基于相关指南共识）：

1、肺多原发肺癌（MPLC）的手术治疗总的原则：

外科手术是首选治疗方式，旨在切除所有可疑病灶，但需在符合肿瘤学原则的前提下最大程度保留肺功能，避免全肺切除术。优先处理主病灶（定义为较大、实性成分较多、中央型或进展快的病灶），同时兼顾次要病灶（较小、实性成分少、周围型或进展慢的病灶）。如果次要病灶为纯磨玻璃结节（GGO）且受限于患者心肺功能无法全部切除，可采取随访策略（6～12个月随访1次，若无变化则每2年随访1次）。

2、术前评估：

必须进行多学科讨论（胸外科、呼吸科、病理科、影像科等），以制定个体化治疗方案。推荐行PET-CT和／或头颅MRI、腹部CT及骨扫描排除远处转移；通过胸部CT、支气管镜或纵隔镜评估纵隔淋巴结状态；如纵隔淋巴结阳性（N2疾病），则不推荐手术治疗。

3、手术方式依据病灶位置：

• 病灶位于同一肺叶内：可行多处楔形切除、肺段切除或肺叶切除；推荐肺叶切除同期切除所有病灶。

• 病灶位于同侧肺不同肺叶：在患者肺功能允许下，可采取同期手术；较大或实性成分多的病灶行肺叶切除术，较小或实性成分少的病灶行亚肺叶切除术（楔形或肺段切除）；或所有病灶均采用亚肺叶切除术；不推荐全肺切除。

• 病灶位于双侧肺：可同期或分期手术；如选择同期手术，先处理手术范围较小的一侧（以保障安全），但需慎重考虑双侧肺叶切除，肺总切除范围不宜超过10个肺段。

• 如同期手术风险高（如术后呼吸衰竭风险），优先处理位置靠近肺边缘、手术切除范围较小的病灶或主病灶；分期手术间隔一般≥2周（另有推荐6～8周或3～4个月）。

4、特殊情况处理：

如病灶不能全部切除，推荐切除主要病灶，次要病灶可考虑局部消融治疗（如热消融）。

淋巴结清扫范围：推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。

5、手术时机选择：

同期手术是首选，但需综合评估病灶部位、患者耐受性及术者经验；分期手术时优先处理主病灶。

感悟：

综合有关指南或共识的意见，我的学习体会是：总体上来说应该遵循以下几点：（1）手术是首选，但不是定要追求切除所有病灶，而要注意肺功能的维护；（2）最要重视与解决的是风险最大的主病灶，次病灶看风险情况酌情考虑切除与否；（3）相对来说，多发病灶更趋向选择亚肺叶切除，避免全肺切除；（4）两肺都要手术时可考虑分期手术，优先处理风险大的病灶。而同期手术时，先做切除范围小的，再做切除范围大的；（5）不能全部切除时，次病灶可以考虑消融。但个人觉得其中的淋巴结清扫以及需要PET-CT、磁共振增强检查等的表述，不宜过于死板的按指南意见，若如此例，主病灶也只是小磨玻璃结节，或病理含贴壁、影像含磨玻璃成分的，则应该以主病灶单个病灶的风险评估来决定是否需要多增强CT、增强磁共振以及气管不镜、PET-CT等检查。个体化与个性化的决策仍是要真正以患者的利益为中心来考虑才能更贴近事实与更合理。

Tags： 问诊分析：多原发磨玻璃早期肺癌，先开哪侧以及切哪些病灶如何确定？