摘要

本研究采用网络荟萃分析（NMA），同时整合直接与间接证据，实现五种镇痛策略（ESWT、SSNB、CSI、HAI、KT）联合常规物理疗法（CPT）的全面比较。

检索策略覆盖四大数据库（PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library），并追溯参考文献，减少遗漏风险。不足的是CPT方案未标准化：物理疗法的具体内容（如运动类型、频率、强度）未统一，可能引入异质性。忽略不良反应报告（如CSI的肌腱损伤风险、SSNB的神经并发症），安全性结论缺失。

 介绍

肩关节的复杂解剖结构、广泛的致病因素以及缺乏标准化的诊断标准给诊断带来了巨大的困境。因此，“非特异性肩痛”一词在临床实践和研究中经常使用。一项综述强调，未来需要针对患有“一般”肩痛的未分割受试者进行研究。此外，几项此类研究已经产生了有价值的临床见解。例如，最近的一项NMA比较了不同运动疗法在缓解慢性肩痛方面的有效性。因此，仅基于慢性肩痛进行网络荟萃分析是合理的。已经提出并评估了几种慢性肩痛的保守治疗方法，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、常规物理治疗计划（CPT）和其他镇痛策略。非甾体抗炎药并不总是有效的，可能会增加心血管、胃肠道、肝脏或肾脏并发症的风险。CPT是第一线疗法，包括运动疗法、物理因子疗法、关节松动术、按摩疗法和拉伸。它有助于缓解疼痛，增强肌肉力量和关节稳定性，促进功能恢复。此外，CPT可以通过改善肌肉延展性、增加运动范围、增强肩袖肌肉的稳定性和纠正肩胛骨节律来纠正生物力学问题。最近的证据表明，对于患有肩痛的成年人，物理疗法和手术在减轻疼痛和改善身体功能方面没有显著差异。这些证据也加强了CPT在肩痛管理中的必要性。然而，它也有一些局限性。例如，由于缺乏自我主动性和外部监督不足等固有挑战，锻炼的效果可能会受到损害。此外，手法治疗可能会暂时加剧肩痛患者的疼痛和症状。因此，探索替代疗法以补充或提高CPT的治疗效果至关重要。除了非甾体抗炎药和CPT外，各种镇痛策略在临床实践中广泛用于治疗慢性肩痛，如体外冲击波疗法（ESWT）、肩胛上神经阻滞（SSNB）、皮质类固醇注射（CSI）、透明质酸注射（HAI）和运动胶带（KT）。许多随机对照试验（RCTs）和综述表明，这些干预措施可以缓解肩痛患者的疼痛并改善关节功能。然而，这些干预措施的长期疗效可能有限，因为它们只能提供暂时的疼痛缓解和抗炎作用，而不能纠正基本的生物力学问题。由于生物力学问题，如肩袖肌肉失衡、姿势功能障碍和肩胸运动学变化，干预后症状复发很常见。最近精心设计的随机对照试验证明，将CPT与镇痛策略结合使用比单独使用CPT效果更好。之前的网络荟萃分析（NMAs）比较了各种肩关节药物注射治疗肩关节疾病的疗效。然而，他们没有比较不同镇痛策略与CPT联合使用的有效性。这种差距阻碍了临床实践中最佳治疗方案的选择和推广。因此，本研究旨在进行系统综述和NMA，以评估五种镇痛策略联合CPT治疗慢性肩痛的疗效。这些发现将提供基于证据的临床建议。

肩关节的复杂解剖结构、广泛的致病因素以及缺乏标准化的诊断标准给诊断带来了巨大的困境。因此，“非特异性肩痛”一词在临床实践和研究中经常使用。一项综述强调，未来需要针对患有“一般”肩痛的未分割受试者进行研究。此外，几项此类研究已经产生了有价值的临床见解。例如，最近的一项NMA比较了不同运动疗法在缓解慢性肩痛方面的有效性。因此，仅基于慢性肩痛进行网络荟萃分析是合理的。

已经提出并评估了几种慢性肩痛的保守治疗方法，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、常规物理治疗计划（CPT）和其他镇痛策略。非甾体抗炎药并不总是有效的，可能会增加心血管、胃肠道、肝脏或肾脏并发症的风险。CPT是第一线疗法，包括运动疗法、物理因子疗法、关节松动术、按摩疗法和拉伸。它有助于缓解疼痛，增强肌肉力量和关节稳定性，促进功能恢复。此外，CPT可以通过改善肌肉延展性、增加运动范围、增强肩袖肌肉的稳定性和纠正肩胛骨节律来纠正生物力学问题。最近的证据表明，对于患有肩痛的成年人，物理疗法和手术在减轻疼痛和改善身体功能方面没有显著差异。这些证据也加强了CPT在肩痛管理中的必要性。然而，它也有一些局限性。例如，由于缺乏自我主动性和外部监督不足等固有挑战，锻炼的效果可能会受到损害。此外，手法治疗可能会暂时加剧肩痛患者的疼痛和症状。因此，探索替代疗法以补充或提高CPT的疗效至关重要。

除了非甾体抗炎药和CPT外，各种镇痛策略在临床实践中广泛用于治疗慢性肩痛，如体外冲击波疗法（ESWT）、肩胛上神经阻滞（SSNB）、皮质类固醇注射（CSI）、透明质酸注射（HAI）和运动贴带（KT）。许多随机对照试验（RCTs）和综述表明，这些干预措施可以缓解肩痛患者的疼痛并改善关节功能。然而，这些干预措施的长期疗效可能有限，因为它们只能提供暂时的疼痛缓解和抗炎作用，而不能纠正基本的生物力学问题。由于生物力学问题，如肩袖肌肉失衡、姿势功能障碍和肩胸运动学变化，干预后症状复发很常见。

最近精心设计的随机对照试验证明，将CPT与镇痛策略结合使用比单独使用CPT效果更好。之前的网络荟萃分析（NMAs）比较了各种肩关节药物注射治疗肩关节疾病的疗效。然而，他们没有比较不同镇痛策略与CPT联合使用的有效性。这种差距阻碍了临床实践中最佳治疗方案的选择和推广。因此，本研究旨在进行系统综述和NMA，以评估五种镇痛策略联合CPT治疗慢性肩痛的疗效。这些发现将提供基于证据的临床建议。

方法

2.1. 协议与登记

本研究由系统评价的首选报告项目和网络荟萃分析的荟萃分析（PRISMA-NMA）进行。PROSPERO（CRD 42024519473）报道了NMA的前瞻性方案。

2.2. 检索策略

我们系统地搜索了Pubmed、Web of Science、Embase和Cochrane图书馆从成立到2024年4月15日的信息。使用的搜索词是：“肩痛”、“旋转袖损伤”、“肩撞击综合征”、“粘连性囊炎”、“冻结肩”、“肩带”、“物理疗法”、“理疗”、“类固醇”、“皮质类固醇”、“体外冲击波治疗”、“运动胶带”、“运动学胶带”、。此外，对所收录文章中引用的参考文献进行了追踪，以确定任何进一步的合格研究。表S1给出了具体的搜索策略。

2.3.纳入标准

研究类型：纳入平行设计的随机对照试验。

受试者：成人（≥18岁）被诊断为持续至少3个月的肩痛，包括肩袖肌腱病、肩撞击综合征、冻结肩、粘连性膀胱炎、非特异性肩痛和肩肌筋膜疼痛。

干预措施类型：可接受的干预措施主要是各种镇痛策略结合CPT。镇痛策略包括CSI、HAI、SSNB、ESWT和KT。

比较：单独使用CPT或干预措施之间的相互比较。

结果测量：结果包括通过视觉模拟量表（VAS）和肩部疼痛和残疾指数疼痛（SPADI疼痛）评估的疼痛强度数据，通过SPADI残疾和SPADI总评分测量的身体功能数据，以及通过肩部运动范围（ROM）测量的肩部活动度数据。

2.4.排除标准

严格排除符合以下任何标准的研究：

（1）专门针对乳房切除术后肩痛患者的研究；

（2）以会议摘要、试验注册记录、动物研究、综述、荟萃分析、方案、病例报告或信件形式发表的研究；

（3）试验数据不完整；

（4）无关的试验结果指标；

（5）不当干预；

（6）患者信息不足；

（7）非英语学习。

2.5.筛选和数据提取

检索到的文章被上传到Endnote X9软件中，然后删除重复的文章。两位作者独立审查了标题和摘要进行初步筛选，并对选定的随机对照试验进行了细致的全文阅读，以做出最终决定。两位作者使用预先格式化的图表收集和总结了以下数据：第一作者、出版年份、国家、研究设计、样本量、参与者年龄、疾病类型、疼痛持续时间、干预方案（干预方式和持续时间）和结果评估（VAS、SPADI疼痛、SPADI总评分、SPADI残疾和肩部ROM）。任何差异都是通过与其他作者合作解决的。如果没有完整的数据，我们联系了相应的作者以获取缺失的信息。必要时，根据基线和结果数据，使用Cochrane手册公式计算平均值和标准差。

2.6.偏倚风险

两位作者通过Cochrane协作网的工具独立对纳入的研究进行了质量评估。七项偏倚如下：随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法、结果评估盲法、不完整结果数据、选择性报告和其他偏倚。任何分歧都通过达成共识来解决。每个领域的偏见风险被评为低、不清楚或高。在三个或更多领域具有低偏倚风险的研究被评为中等至高质量。使用比较调整的漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。

2.7.数据综合与分析

采用随机效应模型的频率主义NMA同时汇集直接和间接证据。所有分析均使用Stata/MP统计软件版本17.0、R统计软件版本4.3.2和RStudio统计软件版本22023.09.1–494完成。使用95%置信区间（CI）的平均差（MD）来评估连续变量的影响大小。如果形成闭环，我们使用局部（节点分裂技术）和全局（治疗交互设计技术）模型检查了直接和间接证据之间的统计不一致性。 If P > 0.05,这表明两种证据之间没有统计学上的显著差异，并采用一致性模型分析。创建了一个网络图来显示不同干预措施之间的关系。节点的大小反映了每次干预的样本量，线条的粗细对应于直接比较的随机对照试验的数量。然后，创建了一个排名表，展示所有配对比较的结果，包括直接和间接比较。随后，计算累积排名调查（SUCRA）概率下的表面，以比较不同治疗方法对每种结果的疗效。SUCRA值越大，干预效果越好。然后，创建了累积概率线图。最后，使用比较调整的漏斗图和Egger检验来检验NMA中的潜在发表偏倚。Egger测试使用Rstudio进行，如果P > 0.05,这表明没有明显的发表偏倚。

结果

3.1.研究选择

初步搜索确定了1248条记录，其中527条重复记录被删除。在审查了标题和摘要后，剩下了48项研究。在排除1项不可用的研究后，对保留的47项研究的全文进行了进一步的资格评估。根据筛选标准，我们为NMA选择了14项研究，共862名患者。文献筛选过程如图1所示。

3.2.研究特征

共有14项符合条件的研究和6项干预措施符合纳入标准，并被纳入分析。表1中定义了纳入研究的不同干预措施。所包含随机对照试验的特征如表2所示。这些研究在6个不同的国家进行，并于2011年至2024年发表。埃及贡献了四篇文章，在所有国家中数量最多。样本量从30到97。患者的平均年龄在30.47~71.3岁之间。纳入研究的参与者被诊断为慢性肩痛。多项研究报告了不同干预措施的有效性：5项关于“CSI”的研究 + CPT”，5项关于“HAI”的研究 + CPT”，2项关于“SSNB”的研究 + CPT”，4项关于“ESWT”的研究 + CPT”，1项针对“KT”的研究 + CPT”和14项关于“CPT”的研究。纳入研究的干预持续时间从4周到12周不等，其中4项研究为4周，2项研究为6周，1项研究为8周，7项研究为12周。疼痛强度指标包括VAS评分和SPADI疼痛评分。5项研究报告了VAS评分，6项研究报告了SPADI疼痛评分。身体功能指标包括SPADI残疾评分和SPADI总分。6项研究报告了SPADI残疾评分，而8项研究报告了SPADI-总分。肩关节活动度指标包括屈曲、外展和外旋ROM。屈曲ROM在8项研究中进行了测量；8项研究报告了外展ROM，9项研究报告了外旋ROM。

3.3.质量评价

在所有纳入的研究中，有8项（57.1%）研究使用计算机或随机数表，在随机序列生成中被评为低风险。五项研究缺乏对随机分配方法的明确描述，被评估为风险不明确。五项（35.7%）研究使用密封信封来隐藏分配方案，并被判定为分配隐藏风险低。由于缺乏对分配隐瞒的明确描述，其余9项研究的风险不确定。在对参与者和工作人员进行盲法研究时，有10项研究的风险尚不清楚，4项研究具有高风险。五项随机对照试验使结果评估者失明。一项研究因辍学率超过20%而被评为高损耗偏倚，而三项研究的风险尚不清楚，十项研究在这方面的风险较低。所有纳入的研究均被评估为报告偏倚风险低。在所有研究中，其他偏差被评估为风险不明确。总之，六项研究被评为高质量，一项研究被评为中等质量，七项研究被评定为低质量。漏斗图是对称的，Egger检验的P值超过0.05，表明这些研究之间没有发表偏倚。研究的偏倚风险评估如图2所示。

偏倚风险。（一）偏倚风险概述；（B）偏倚风险图

3.4.网络荟萃分析

3.4.1.疼痛强度

5项研究共有362名受试者，评估了5种干预措施在降低VAS评分方面的疗效，网络图如图3A所示。VAS评分通常用于测量疼痛强度，评分越高表示疼痛强度越大。按治疗设计交互模型和节点分割方法均未检测到任何不一致（全局：P = 0.15;本地：P > 0.05) （表S2）。图4A是VAS的排名表，显示了降低VAS评分的两两比较矩阵。与CPT相比，SSNB + CPT（MD:0.56；95%置信区间：-0.96至-0.16）和ESWT + CPT（MD:-1.06；95%CI:-1.40至-0.71）对降低VAS评分有显著影响。ESWT + CPT明显比CSI更有效 + CPT（MD:0.84；95%置信区间：0.24至1.43）。如图4B所示，SUCRA分析结果表明，ESWT + CPT的最佳概率最高（95.1%），其次是SSNB + CPT（61.5%），海 + CPT（57.8%），CSI + CPT（27.8%）和CPT（7.8%）。我们无法使用漏斗图或Egger检验来确定发表偏倚，因为该结果中纳入的研究数量不到10项。

网络情节。（A）VAS；（B）SPADI疼痛/SPADI残疾；（C）SPADI总计；（D）屈曲；（E）诱拐；（F）外部旋转

视觉模拟评分（VAS）。（A）VAS排名表。使用95%置信区间的MD来评估效果大小。左下三角中的比较应该从左向右阅读。 MD < 0 表明与其他干预措施相比，这种干预措施在降低VAS评分方面更有效。标有星号（*）的数据表明存在显著的组间差异（P < 0.05);（B）VAS累积概率线图。

共纳入6名316名患者，比较5种干预措施对肩痛受试者SPADI疼痛评分的影响，网络图如图3B所示。SPADI问卷是一种标准化工具，用于评估肩部问题患者的疼痛和功能限制。它由两个子量表组成：疼痛子量表和残疾子量表。SPADI疼痛评分越高，表示疼痛强度越严重。按治疗设计交互模型和节点分割方法均未检测到任何不一致（全局：P = 0.84;本地：P > 0.05) （表S2）。图5A是SPADI疼痛的排名表，显示了降低SPADI疼痛评分的两两比较矩阵。与CPT相比，SSNB + CPT（MD:1-2.60；95%置信区间：-19.79至-5.41）和ESWT + CPT（MD:-30.53；95%CI:-36.94至-24.12）对降低SPADI疼痛评分有显著影响。 ESWT + CPT明显比CSI更有效 + CPT（MD:27.61；95%置信区间：19.32至35.90），HAI + CPT（MD:29.84；95%CI:20.21至39.46）和SSNB + CPT（MD:17.93；95%置信区间：8.30至27.56）。如图5B所示，SUCRA分析结果表明，ESWT + CPT的最佳概率最高（100.0%），其次是SSNB + CPT（74.6%），CSI + CPT（38.8%），海 + CPT（22.3%）和CPT（14.3%）。我们无法使用漏斗图或Egger检验来确定发表偏倚，因为该结果中纳入的研究数量不到10项。

SPADI疼痛。（A）SPADI疼痛排行榜。使用95%置信区间的MD来评估效果大小。左下三角中的比较应该从左向右阅读。 MD < 0 表明与其他干预措施相比，这种干预措施在降低SPADI疼痛评分方面更有效。标有星号（*）的数据表明存在显著的组间差异（P < 0.05);（B）SPADI疼痛累积概率线图

3.4.2.身体机能

共纳入6名316名受试者，比较5种干预措施对肩痛患者SPADI残疾评分的影响，网络图如图3B所示。SPADI残疾评分越高，表明残疾程度越严重。按治疗设计交互模型和节点分割方法均未检测到任何不一致（全局：P = 0.14;本地：P > 0.05) （表S2）。图6A是SPADI残疾的排名表，显示了降低SPADI残疾评分的两两比较矩阵。 ESWT + CPT明显比HAI更有效 + CPT（MD:23.87；95%置信区间：1.03至46.71）和CPT（MD:-25.25；95%置信范围：-42.96至-7.54）。如图6B所示，SUCRA分析结果表明，ESWT + CPT的最佳概率最高（96.2%），其次是SSNB + CPT（55.6%），CSI + CPT（52.4%），海 + CPT（28.1%）和CPT（17.6%）。未进行漏斗图和Egger试验，因为该结果中纳入的研究数量少于10项。

SPADI残疾。（A）SPADI残疾排行榜。使用95%置信区间的MD来评估效果大小。左下三角中的比较应该从左向右阅读。 MD < 0 表明与其他干预措施相比，这种干预措施在降低SPADI残疾评分方面更有效。标有星号（*）的数据表明存在显著的组间差异（P < 0.05);（B）SPADI残疾累积概率线图SPADI残疾。

8项研究共有473名受试者，评估了5种干预措施在降低SPADI总分方面的有效性，网络图如图3C所示。SPADI总分越高，表明肩部功能越差。按治疗设计交互模型未发现任何不一致（P = 0.32). 然而，在SPADI总量（1/6循环）的一些比较中观察到小比例的局部不一致（表S2）。SPADI总分排名表如图7A所示，其中展示了降低SPADI总分的二乘二比较矩阵。与CPT相比，CSI + CPT（MD:8.50；95%置信区间：-16.21至-0.78）和ESWT + CPT（MD:17.07；95%CI:28.32至-5.82）对降低SPADI总分有显著影响。如图7B所示，SUCRA分析结果表明，ESWT + CPT的最佳概率最高（94.6%），其次是CSI + CPT（62.6%），SSNB + CPT（54.6%），海 + CPT（24.0%）和CPT（14.2%）。对称漏斗图和Egger检验（P = 0.61) 表明没有明显的发表偏倚（图7C）。

SPADI总计。（一）SPADI总排名表。使用95%置信区间的MD来评估效果大小。左下三角中的比较应该从左向右阅读。 MD < 0 表明与其他干预措施相比，这种干预措施在降低SPADI总分方面更有效。标有星号（*）的数据表明存在显著的组间差异（P < 0.05);（B）SPADI总和的累积概率线图；（C）SPADI总量的漏斗图

3.4.3.肩部灵活性

8项研究共有529名受试者，检查了6种干预措施在改善屈曲活动度方面的疗效，网络图如图3D所示。按治疗设计交互模型和节点分割方法均未检测到任何不一致（全局：P = 0.56;本地：P > 0.05) （表S2）。屈曲的排名表如图8A所示，其中给出了改善屈曲ROM的二乘二比较矩阵。与CPT相比，SSNB + CPT（MD:15.20；95%置信区间：1.56至28.85）和ESWT + CPT（MD:14.37；95%CI:3.06至25.68）对改善屈曲ROM有显著作用。如图8B所示，SUCRA分析结果表明，SSNB + CPT的最佳概率最高（81.2%），其次是ESWT + CPT（78.1%），CSI + CPT（49.4%），海 + CPT（43.5%），千吨 + CPT（30.3%）和CPT（17.5%）。对称漏斗图和Egger检验（P = 0.74) 表明没有明显的发表偏倚（图8C）。

灵活。（A）屈曲度排名表。使用95%置信区间的MD来评估效果大小。左下三角中的比较应该从左向右阅读。 MD > 0 表明与其他干预措施相比，这种干预措施在减少屈曲活动度方面更有效。标有星号（*）的数据表明存在显著的组间差异（P < 0.05);（B）屈曲累积概率线图；（C）屈曲漏斗图

8项研究共有529名受试者，评估了6种干预措施在改善外展ROM方面的疗效，网络图如图3E所示。按治疗设计交互模型和节点分割方法均未检测到任何不一致（全局：P = 0.67;本地：P > 0.05) （表S2）。图9A是外展排名表，显示了改善外展ROM的两两比较矩阵。与CPT相比，SSNB + CPT（MD:22.02；95%置信区间：4.70至39.35）和ESWT + CPT（MD:16.58；95%CI:1.69至31.46）对改善外展ROM有显著作用。如图9B所示，SUCRA分析结果显示SSNB + CPT的最佳概率最高（84.5%），其次是ESWT + CPT（70.2%），海 + CPT（45.5%），CSI + CPT（44.2%），KT + CPT（40.8%）和CPT（14.9%）。对称漏斗图和Egger检验（P = 0.77) 表明没有明显的发表偏倚（图9C）。

绑架。（A）绑架排行榜。使用95%置信区间的MD来评估效果大小。左下三角中的比较应该从左向右阅读。 MD > 0 表明与其他干预措施相比，这种干预措施在减少诱拐ROM方面更有效。标有星号（*）的数据表明存在显著的组间差异（P < 0.05);（B）绑架累积概率线图；（C）绑架漏斗图

9项研究共有620名受试者，评估了5种干预措施在改善外旋ROM方面的疗效，网络图如图3F所示。按治疗设计交互模型和节点分割方法均未检测到任何不一致（全局：P = 0.71;本地：P > 0.05) （表S2）。图10A是外展排名表，显示了改进外旋ROM的二乘二比较矩阵。与CPT相比，SSNB + CPT（MD:16.48；95%CI:8.08至24.88）和ESWT + CPT（MD:12.46；95%CI:4.32至20.60）显示外旋ROM有显著改善。SSNB + CPT明显比CSI更有效 + CPT（MD:-11.32；95%置信区间：-19.67至-2.97）和HAI + CPT（MD:15.41；95%置信区间：-25.74至-5.08）。与HAI相比 + CPT、ESWT + CPT（MD:-11.39；95%置信区间：-21.48至-1.31）对改善外旋ROM有显著影响。如图10B所示，SUCRA分析结果证实SSNB + CPT的最佳概率最高（93.5%），其次是ESWT + CPT（78.4%），CSI + CPT（45.0%），海 + CPT（21.7%）和CPT（11.4%）。对称漏斗图和Egger检验（P = 0.94) 表明没有明显的发表偏倚（图10C）。

外部旋转。（一）外轮排名表。使用95%置信区间的MD来评估效果大小。左下三角中的比较应该从左向右阅读。 MD > 0 表明与其他干预措施相比，这种干预措施在减少外旋ROM方面更有效。标有星号（*）的数据表明存在显著的组间差异（P < 0.05);（B）外旋累积概率线图；（C）外旋漏斗图

讨论

据我们所知，这是首次对五种镇痛策略联合CPT治疗慢性肩痛的疗效进行系统评价和NMA。NMA可以通过结合直接和间接证据来比较多种治疗方法，并进行相对排名。根据NMA、ESWT的结果 + 与其他干预措施相比，CPT在缓解疼痛强度和改善身体功能方面排名最高 + CPT; SSNB + CPT是改善肩部活动能力的最佳干预措施。与单独使用CPT相比，ESWT + CPT显著改善了疼痛强度、身体功能和肩部活动能力； SSNB + CPT显著改善了疼痛强度和肩部活动度； CSI + CPT显著改善了慢性肩痛患者的SPADI总分，但在疼痛强度或肩关节活动度方面没有差异。HAI + 与单独使用CPT相比，CPT在改善疼痛强度、身体功能或肩部活动方面没有显著差异。在CPT中加入KT对改善肩部活动性没有显著影响。慢性肩痛是由多种病理引起的，如肌腱撕裂、肌腱病、韧带不稳定、滑囊炎和关节病，给临床治疗带来了重大挑战。有效的管理需要整合多种干预方法，因为综合方法通常比单一治疗更有效、更持久。CPT是一种多模式的方法，包括运动疗法、物理因子疗法、关节松动术、按摩疗法和拉伸。运动是CPT的核心组成部分，强烈建议将其作为缓解肩峰下疼痛患者疼痛、增强活动能力和改善功能的初始方法。根据调查，在肌肉骨骼肩部问题的康复中，通常应用以下原则：允许患者在运动过程中出现轻度不适（VAS评分低于5/10），其中应包括一些阻力。此外，预期的锻炼持续时间为12周。然而，运动往往会引起不适，并阻碍患者充分参与康复计划。疼痛缓解有助于患者参与CPT，从而提高整体疗效。因此，镇痛策略和CPT的联合应用在慢性肩痛的管理中越来越受欢迎。

我们发现ESWT + 与其他干预措施相比，CPT在缓解疼痛强度和改善身体功能方面排名最高 + CPT.综合方法的更大有效性可以归因于物理治疗师在解决CPT的生物力学问题之前使用ESWT。CPT可以增加肩峰下间隙，增强运动控制，恢复正常的肩肱节律，改善本体感觉，最终改善肩关节功能。疼痛可以通过诱导关节源性肌肉抑制来限制肩关节的活动。因此，在开始运动计划之前预先解决疼痛问题可以提高在短期和中期内减少疼痛相关功能损伤的有效性。有两个主要假设可以解释ESWT的镇痛作用。其中一种机制，即超刺激理论，表明ESWT通过激活下行抑制系统诱导镇痛分子的释放，从而缓解疼痛。其次，ESWT可能会降低靶组织和背根神经节中P物质水平的浓度，从而损害疼痛向脑干的传递。此外，冲击波引起的间质和细胞外反应可以产生多种生物学效应，包括血管化、蛋白质生物合成、细胞增殖、神经保护和软骨保护。这些生物效应导致疼痛和功能的长期改善。最近的一项随机对照试验表明，在慢性肩痛患者中，ESWT + 与单纯康复相比，运动在降低疼痛强度方面表现出更大的疗效，这与我们的结果一致。

与单独使用CPT相比，SSNB + CPT显著改善了疼痛减轻和肩部活动能力，但在改善身体功能方面没有显著差异。最近的研究表明，持续的SSNB结合强化康复是治疗对常规疗法无反应的慢性粘连性囊炎患者的有效方法。Parashar等人还提出，将SSNB与非侵入性康复相结合比单独进行非侵入性修复更有效地治疗特发性冻结肩，这与我们的研究结果一致。肩胛上神经为大约70%的肩关节提供感觉纤维，并直接支配冈上肌和冈下肌。SSNB可以通过阻断肩胛上神经来缓解疼痛并改善肩关节运动。先前对粘连性囊炎的研究表明，SSNB的作用超过了麻醉剂的药理作用，这可能是由于外周伤害性输入减少或中枢敏感性降低导致的脱敏。在改善身体功能方面。研究人员发现，与安慰剂相比，SSNB显著改善了慢性肩痛治疗中的残疾评分。然而，我们的研究得出了相反的结果，这可能是由于NMA中只有一项纳入研究的证据有限。因此，强烈需要更多的研究来证实SSNB的疗效 + 与单独使用CPT相比，CPT可以改善身体功能。

与单独使用CPT相比，CSI + CPT显著改善了慢性肩痛患者的SPADI总分，但在疼痛强度或肩关节活动度方面没有差异。先前的一项研究发现，肩峰下注射倍他米松和利多卡因在改善慢性肩袖肌腱病患者的肩部活动能力或缓解冲击症状方面并不比单独注射利多卡因更有效，这与我们的发现一致。最近，一项荟萃分析表明，CSI仅能为少数肩袖肌腱病患者提供短暂的小范围疼痛缓解，并且不会改变疾病的自然进展。一项系统综述报告称，单次CSI结合家庭锻炼可能对持续时间不到6个月的肩周炎患者有益。因此，目前没有确凿的证据支持CSI在治疗慢性肩痛方面的有效性。鉴于CSI的潜在副作用，如重复使用会导致肌腱损伤的风险，在与物理治疗结合使用时应谨慎。

在我们的NMA中，我们发现与单独使用CPT相比，HAI + CPT对改善慢性肩痛患者的疼痛强度、身体功能或肩部活动能力没有显著影响。HA是一种非硫酸化的糖胺聚糖，被认为可以保护组织免受环境损伤，促进关节软骨、滑膜组织和滑液的再生和修复。一项多中心随机对照试验发现，HAI和磷酸缓冲盐水在治疗与肩关节骨性关节炎相关的慢性肩痛方面没有显著差异，这与我们的发现一致。同样，在慢性肩峰下滑囊炎的治疗中，之前的一项研究也发现HAI组和生理盐水组在改善SPADI评分方面没有差异。然而，Blaine等人发现，HAI在治疗对其他标准非手术干预无反应的持续肩痛方面既有效又耐受良好。Jiménez等人指出，肩峰下HAI对肩峰下间隙减少或袖口撕裂的患者特别有效，但对肩锁关节炎患者的疗效有限。关于HAI治疗慢性肩痛有效性的证据是相互矛盾的，强调了需要高质量的基础科学研究和随机对照试验来更好地评估其疗效。

我们的分析表明，对于接受CPT治疗的患者，KT联合治疗在改善肩部活动方面没有产生额外的益处。KT是一种弹性治疗胶带，广泛用于各种肌肉骨骼疾病。一些研究人员认为，KT可以增加通过皮肤的无害刺激，从而减少由复杂致病因素引起的疼痛刺激的输入。KT也被认为可以抬高筋膜和软组织，创造额外的空间并减少局部压力，最终改善循环和淋巴引流。然而，之前的两项系统评价表明，目前的证据不建议在临床实践中应用KT。同样，最近的一项荟萃分析也表明，与假胶带相比，KT治疗肩袖疾病在改善活动性ROM方面的疗效尚不确定。这些证据都与我们的发现一致。

据我们所知，这是第一项评估五种镇痛策略联合CPT对慢性肩痛患者治疗效果的研究。由于慢性肩痛需要多学科管理，比较这些组合方法更符合临床实践。我们对ESWT进行了全面的排名 + CPT、SSNB + CPT、CSI + CPT，海 + CPT和KT + CPT旨在确定改善慢性肩痛患者疼痛强度、身体功能和肩部活动能力的最佳组合方法。这项研究仍然存在几个局限性。首先，我们的研究旨在从更广泛的角度比较干预措施，从而省略了CPT等详细的具体干预措施。同样，注射部位、注射剂量、能量水平和干预持续时间等几个因素也被忽略了，这可能会导致一些偏差。其次，这些纳入研究的方法论质量不高。疼痛和功能改善作为主观指标，可能会在结果中引入偏差。第三，我们只纳入了英语论文，这可能会导致语言偏见。最后，由于这些干预措施之间进行直接比较的临床试验数量有限，因此应谨慎解释这些发现。

结论

总体而言，在管理慢性肩痛方面，ESWT + CPT是降低疼痛强度和改善身体功能的最有效干预措施。 SSNB + CPT是增强肩部灵活性的最佳选择。与单独使用CPT相比，CSI + CPT仅显著提高了SPADI总分，但在疼痛强度或肩部活动度方面没有差异。 HAI + 与单独使用CPT相比，CPT在改善疼痛强度、身体功能或肩部活动方面没有显著差异。在CPT中加入KT并没有在改善肩部灵活性方面产生额外的好处。由于这项研究的现有局限性，我们的发现应该谨慎解释。强烈要求未来的临床试验具有更大的样本量和更高的方法论严谨性，以证实当前的结果。

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